Nadie está exento de un accidente y si eres un buen previsor estarás interesado en adquirir un seguro que ampare algún accidente que se pueda presentar, a fin de blindar tu patrimonio familiar para el caso en que se presente y con ello evitar un gasto imprevisto.
Para ello estudiaremos los alcances de este producto a fin de que sepas en qué casos estarás amparado por la cobertura y, en qué casos no lo estarás.
Los seguros comprendidos dentro de este ramo son los que tengan como base la lesión o incapacidad que afecte la integridad personal, salud o vigor vital del asegurado, como consecuencia de un evento externo, violento, súbito y fortuito. (Artículo 27, fracción III, de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas).
Tiene por objeto la prestación de indemnizaciones en caso de accidentes que motiven la muerte o incapacidad del asegurado.
COBERTURAS.
Las coberturas que son materia del presente contrato son:
- Cobertura de Muerte Accidental.
- Cobertura de Pérdidas Orgánicas por Accidente.
- Cobertura de Incapacidad por Accidente.
- Cobertura de Gastos Médicos por Accidente.
En cada aseguradora existen políticas definidas respecto de las diferentes combinaciones que se pueden efectuar entre estas coberturas. Por lo general, la única que puede contratarse en forma independiente es la sección de Muerte Accidental.
COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL.
La compañía pagará a los beneficiarios designados por el asegurado, la suma asegurada convenida, en caso que el asegurado perdiese la vida por accidente, tal como se define en la póliza y dentro del plazo estipulado.
En algunas compañías se toma como cobertura básica, dependiendo de sus políticas.
COBERTURA DE PÉRDIDAS ORGÁNICAS.
Si a consecuencia de un accidente amparado, la lesión produjera cualquiera de las pérdidas enumeradas en las tablas que aparecen más adelante, la compañía pagará al asegurado los porcentajes que allí se establecen, calculados sobre la suma asegurada de la póliza.
Si dentro del plazo de 90 días, a partir de la fecha del accidente, sobreviniera la muerte del asegurado, y éste hubiera recibido ya alguno de los porcentajes señalados, debido a pérdidas orgánicas causadas por el mismo accidente, los beneficiarios tendrán derecho a recibir la diferencia entre el total de la suma asegurada y la cantidad que ya hubiera cubierto la compañía.
Cuando sean varias las pérdidas orgánicas ocurridas durante la vigencia de la póliza, la compañía cubrirá las indemnizaciones correspondientes a cada una de ellas, sin que el conjunto exceda del monto contratado para esta sección.
La cobertura de Pérdidas Orgánicas opera con la aplicación de dos escalas diferentes de indemnización: “A” y “B”, cada una con su respectiva tarifa, aplicándose una u otra a elección del asegurado, o bien de acuerdo con la política que cada compañía establezca.
Comparativamente la escala “B” es más amplia que la “A”, pues comprende los dedos meñique, anular y medio, así como la sordera. También reconoce como amparada la anquilosis de pies o manos, sin que deba producirse la separación total de estas extremidades.
ESCALA DE INDEMNIZACIONES “A”
Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos. 100%
Una mano y un pie. 100%
Una mano o un pie y la vista de un ojo. 100%
Una mano o un pie. 50%
La vista de un ojo. 30%
El pulgar de cualquier mano. 15%
El índice de cualquier mano. 10%
ESCALA DE INDEMNIZACIONES “B”
Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos. 100%
Una mano y un pie. 100%
Una mano o un pie y la vista de un ojo. 100%
Una mano. 50%
Tres dedos, comprendiendo el pulgar o el índice de una mano. 30%
Tres dedos que no sean el pulgar o el índice de una mano. 25%
El pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano. 25%
El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano. 20%
El pulgar de cualquier mano. 15%
El índice de cualquier mano. 10%
El dedo medio, el anular o el meñique. 5%
Un pie. 50%
La vista de un ojo. 30%
Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos. 30%
Sordera completa de los oídos. 25%
Acortamiento de un miembro inferior, por lo menos 5 cm. 15%
BENEFICIOS DE INCAPACIDAD POR ACCIDENTE.
POR INCAPACIDAD TOTAL.
Si como consecuencia directa de un accidente e independientemente de cualesquiera otras causas, el asegurado, dentro de los primeros 10 días contados a partir de la fecha del accidente, sufriera una incapacidad para el desempeño de todas las labores diarias propias de su ocupación y se encontrara recluido por indicación médica en un sanatorio u hospital, o en su domicilio, la compañía pagará, mientras subsistan la incapacidad y la reclusión, la indemnización diaria estipulada en la póliza, por un período que no excederá de 1460 días.
POR INCAPACIDAD PARCIAL.
Si dentro de los 10 días de la fecha del accidente o inmediatamente después de un período de incapacidad total, las lesiones sufridas por el asegurado le causaren una incapacidad para desempeñar una o más labores propias de su ocupación, la compañía pagará durante el período de dicha incapacidad, el 40% de la indemnización contratada por incapacidad total, pero sin exceder el período de pago de 182 días consecutivos, contados desde la fecha del accidente.
LA COBERTURA DE GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE.
Si como consecuencia de un accidente amparado, el asegurado se viera precisado a someterse a atención médica u hospitalaria, la compañía pagará al asegurado los gastos por dicha atención (médico, cirujano, enfermera, hospital, medicamentos, ambulancia, etc.) hasta por la cantidad máxima asegurada por este concepto.
No quedan cubiertos los gastos realizados por acompañantes del asegurado durante su internamiento en un sanatorio u hospital.
Los gastos que resultan de tratamientos dentales (prótesis, ortodoncia) como consecuencia de accidente, así como los gastos de ambulancia, normalmente están sujetos a un límite que en la póliza se expresa.
La responsabilidad máxima para la compañía, por cada accidente durante la vigencia, no excederá la suma asegurada bajo esta sección.
Los gastos cubiertos se pagarán hasta por un máximo de 365 días, contados a partir de la fecha del accidente.
PLAZO
La póliza sólo reconocerá como amparado el fallecimiento y la pérdida de miembros cuando se produzca dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha del accidente. Tratándose de las secciones de Incapacidad y Gastos Médicos, la incapacidad o el primero de dichos gastos deberán haberse presentado en un plazo máximo de 10 días a partir de la fecha del accidente.
RIESGOS QUE SE PUEDEN CUBRIR MEDIANTE CONVENIO EXPRESO (EXCLUSIONES RELATIVAS).
Salvo convenio por escrito, el seguro no ampara las lesiones del asegurado cuando viaje:
- En taxis aéreas o en aeronaves que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros.
- Como piloto, mecánico de vuelo o miembro de la tripulación de cualquier aeronave.
- Como ocupante de cualquier vehículo motorizado, en carreras, pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad.
- En motocicletas, motonetas o vehículos similares de motor.
Tampoco ampara el seguro las lesiones que sufra el asegurado como consecuencia de la práctica de paracaidismo, buceo o alpinismo, salvo convenio por escrito en contrario.
RIESGOS EXCLUIDOS (EXCLUSIONES ABSOLUTAS).
El seguro de accidentes no cubre bajo ninguna circunstancia:
- Enfermedades corporales o mentales; infecciones (salvo las que resulten de una lesión producida por un accidente amparado); tratamiento médico o quirúrgico que no sea necesario como consecuencia de un accidente amparado.
- Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurrección o rebelión, o en riñas o actos delictuosos en que participe directamente el asegurado.
- Homicidio intencional o cuando resulte de la participación directa del asegurado en actos delictivos intencionales; suicidio o cualquier intento del mismo, o mutilación voluntaria, lesiones auto infligidas aun cuando se cometa en estado de enajenación mental.
- Muerte resultante por culpa grave del asegurado, como consecuencia de encontrarse en estado alcohólico o bajo influencia de estimulantes no prescritos médicamente; o la muerte que se presente 90 días después de ocurrido el accidente;
- Hernias y eventraciones.
- Abortos, cualquiera que sea su causa.
- Envenenamiento de cualquier origen o naturaleza.
- Accidentes cuando el asegurado se encuentre a bordo de una aeronave excepto cuando viajare como pasajero con boleto pagado en un avión de una compañía comercial autorizada para la transportación regular de pasajeros y sujeta a itinerarios reguales;
SELECCIÓN DE RIESGOS Y TARIFICACION.
A fin de cobrar la prima que corresponda al riesgo que cada solicitante representa para un seguro de Accidentes Personales, es importante proporcionar a la compañía elementos de juicio suficientes. Entre los factores más importantes que intervienen para la apreciación del riesgo, destacan los siguientes:
- Ocupación: Para efectos del seguro de accidentes, no es lo mismo un oficinista que un obrero; y tratándose de obreros, no es lo mismo un fontanero que un operador de grúas – torre o un soldador. Es importante que en la solicitud se describan claramente las labores que desempeña el solicitante, pues a partir de ellas se fija la cuota. Cuando el solicitante cambie de ocupación, y ello implique una variación en el riesgo, deberá informarse a la compañía.
- Deportes y aficiones: Se supone que normalmente cualquier persona practica ocasionalmente algún deporte como: tenis, pesca, golf o natación. Sin embargo, es conveniente que el agente informe a la compañía de los deportes que practica el solicitante, sobre todo si encierran un mayor grado de peligro: béisbol, fútbol, equitación, hockey, alpinismo, paracaidismo, etc. El carácter profesional o de aficionado, la frecuencia y el club, liga o asociación a que pertenece son, asimismo, datos de valioso interés.
Si después de expedir una póliza de accidentes, el agente se entera que el asegurado comienza a practicar algún deporte de mayor peligro, deberá informarle inmediatamente a la compañía.
- La suma asegurada en relación con los ingresos: La suma máxima por muerte accidental no deberá exceder de 100 veces el ingreso mensual del solicitante (sin contar ingresos provenientes de rentas o inversiones).
Para la cobertura de incapacidad, el máximo que normalmente se otorgará será el equivalente al 60% de sus ingresos. La indemnización por incapacidad podrá otorgarse a las mujeres cuando desempeñan un trabajo remunerado fuera de su domicilio.
Cuando existan varias pólizas de accidentes para un mismo asegurado, las sumas aseguradas conjuntas no deberán exceder los máximos establecidos por la compañía de seguros.
- Riesgos Subnormales: Cuando alguna persona padezca de enfermedades o deformidades corporales que puedan influir en la valoración del riesgo, deberá informarse a la compañía, para que ésta decida si aplica restricciones, extraprimas o rechaza el riesgo definitivamente.
- Cuando el solicitante ha perdido la vista de un ojo o alguno de los órganos enumerados en las tablas de Pérdida de Miembros, los porcentajes de las indemnizaciones podrán sufrir alguna modificación.
Las pólizas que se pueden contratar dentro de ésta clase se seguro son:
- Póliza de Accidentes personales.- ésta póliza protege al asegurado de los accidentes que le ocurran al subir a bordo o al bajar de una aeronave operada por una línea aérea establecida y autorizada para el transporte de pasajeros siempre que se trate de un vuelo regular, amparado por el correspondiente boleto.
- Póliza Familiar de accidentes.- esta póliza se ofrece para la protección de los integrantes de una familia, las personas que constituyen la familia pueden ser la esposa, y los hijos mayores de treinta días, que sean solteros y no tengan ingresos, las personas que dependen económicamente del contratante, siempre que vivan con él y no tengan remuneraciones por trabajo personal, así como los hijos de pareja matrimonial, nacidos durante la vigencia de la póliza.
- Póliza de seguro colectivo de accidentes.- ésta póliza se ofrece para la protección de los integrantes de un grupo asegurable, siendo grupos asegurables: – los empleados u obreros de un mismo patrón o empresa;
- los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo, y
- los cuerpos del ejército, policía y bomberos.
- Póliza de accidentes personales escolares.- ésta póliza se ofrece para la protección de los alumnos y personal docente y de oficina que pertenezcan a un mismo colegio, escuela u oficina, durante las actividades académicas, deportivas o administrativas que se realicen como parte de los programas educativos.
La Aseguradora, mientras esté en vigor la póliza incluirá, bajo la protección de la misma, nuevos miembros de la colectividad asegurable para lo cual el contratante deberá solicitarlo por escrito a la Aseguradora, causando baja de la póliza, las personas que hayan dejado de pertenecer a la colectividad asegurada para lo cual el contratante se obliga a participarlo de inmediato y por escrito a la compañía.
- Póliza de accidentes corto plazo.- son todas aquellas pólizas individuales o colectivas cuyo periodo de vigencia está referida a la duración de eventos de corto plazo, como pueden ser viajes, convenciones, certámenes, etc. En general solo cubren pérdida accidental de vida, pérdida de miembros y reembolso de gastos médicos por accidente.
A efecto de valorar adecuadamente el riesgo a contratar se ha establecido un criterio para clasificar al riesgo por ocupación en:
Riesgo A.- Personas que laboran tiempo completo en lugares no peligrosos como los oficinistas, bibliotecarios, sastres, etc.
Riesgo B.- Personas cuya actividad se desempeña en la calle sin exposición de riesgos calificados, como los cobradores, vendedores, inspectores, etc.
Riesgo C.- Personas que necesiten viajar constantemente, sin que su desempeño constituya una exposición de riesgo calificado.
Riesgo D.- Personas que manejan vehículos urbanos, de reparto y de carga ligera, así como personas que supervisan trabajos en fábricas.
Riesgo E.- Personas que desempeñan trabajos manuales ligeros pero cuyas herramientas o material representan peligro.
Riesgo F.- Personas que efectúan trabajos manuales sin emplear maquinaria, pero cuya actividad es por si misma peligrosa, dado el medio en que se desarrolla.
INDEMNIZACION.
Por lo que respecta a la Indemnización, la responsabilidad de la Aseguradora en ningún caso será mayor de la suma asegurada contratada para esta cobertura aun cuando el asegurado sufriera varias pérdidas orgánicas.
En caso de que el asegurado sufriera una incapacidad para el desempeño de todas las labores diarias propias de su ocupación, a consecuencia de un accidente y dentro de los diez días siguiente a la fecha del mismo, la Aseguradora pagará mientras subsista la incapacidad total, la indemnización diaria contratada para esta cobertura, por un período que no exceda de 1460 días.
Si a consecuencia de un accidente y dentro de los diez días siguientes a la fecha del mismo, o inmediatamente después de un período de incapacidad total, el asegurado sufriera la incapacidad para desempeñar una o más labores diarias propias de su ocupación, la Aseguradora pagará el 40% de la indemnización diaria estipulada por incapacidad total, mientras subsista la incapacidad, pero sin que el período de pago exceda de 182 días consecutivos.
Si como consecuencia de un accidente el asegurado dentro de los diez días siguientes a la fecha del mismo se viera precisado a someterse a tratamiento médico o intervención quirúrgica, hospitalizarse o hacer uso de los servicios de enfermeras, ambulancia o medicinas, la Aseguradora reembolsará además de otras indemnizaciones a que tuviera derecho el asegurado, el costo de los gastos en que haya incurrido por estos conceptos hasta la suma asegurada contratada por esta cobertura.
De conformidad con el artículo 189 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, en el seguro contra los accidentes y salvo el caso en que se haya estipulado expresamente que la prestación convenida se cubra en forma de renta, deberá pagarse en forma de capital, siempre que el accidente cause al asegurado una disminución en su capacidad para el trabajo que deba estimarse como permanente.
Por lo que respecta a este seguro en ocasiones el homicidio intencional se encuentra excluido en las condiciones generales de las pólizas de accidentes y al presentarse el mismo las aseguradoras proceden a negar el pago. En ese sentido la Suprema Corte de Justicia emitió la siguiente tesis jurisprudencial:
«SEGURO, ACCIDENTE PARA EFECTOS DEL. Si el concepto de accidente que se dio en la póliza de seguro fue el de: «la acción fortuita de una causa externa y violenta que, directamente y con independencia de cualquier otra, origine en el asegurado lesiones corporales o la muerte», es correcto sostener que el haber sido muerto el asegurado como consecuencia de un homicidio, se encontraba dentro del supuesto previsto por la definición requerida. En efecto, la muerte del asegurado se debió a un hecho imprevisto o fortuito como lo es el que no esperara el ataque con arma de fuego; fue una acción externa y violenta ejecutada sin su voluntad, imprevisible, inevitable para él, por persona distinta de él mismo y que directamente le causó la muerte. Es claro que el homicidio es un evento fortuito para la víctima aunque no lo sea para el victimario. El concepto de fortuito ha sufrido transformaciones con el avance de la técnica. Antes sólo podía considerarse fortuito aquel suceso a cuyo origen fuera por completo ajena la actividad humana; se identificaba lo fortuito con la fuerza mayor. Todo aquel suceso en que de modo próximo o remoto pudiera influir la voluntad del hombre mediata o inmediatamente estaba substraído a los beneficios del seguro. La exposición al riesgo, como el hecho de aventurarse a una travesía marítima, será considerada como condición excluyente de la protección del seguro; sin embargo, con el avance de la técnica hoy existen los seguros contra accidentes aéreos, marítimos o ferroviarios, no obstante ser el uso de estos medios de transporte un hecho voluntario del hombre (artículo 189 de la Ley Sobre el Contrato de Seguros). Luego entonces, el hecho de que el victimario hubiera tenido intención de dar muerte al asegurado, independientemente de que esté o no demostrada esa intencionalidad, o que hubiere sido culposo, no le quita al hecho el carácter de fortuito para la víctima, a menos que él hubiera iniciado la causa injusta del resultado letal.
Amparo directo 1980/72. «La Latinoamericana, Seguros de Vida, S.A.», 5 de abril de 1974. 5 votos. Ponente: j. Ramón Palacios Vargas. Secretario: José Rojas Aja. Boletín. Año I. abril y mayo, 1974. Nos. 4 y 5. Tercera Sala. Pag.77.