El comportamiento del rechazo de siniestros en México durante el periodo 2024, 2025 y lo que va de 2026 muestra una clara tendencia a la alta.
Aunque las aseguradoras sostienen que el incremento en los pagos absolutos es histórico debido a la inflación médica y a la siniestralidad, los datos de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) revelan que la «negativa en el pago de la indemnización» se mantiene firmemente como la causa número uno de reclamaciones por parte de los asegurados.
Las dinámicas operativas, financieras y tecnológicas explican por qué los rechazos (muchos de ellos percibidos como injustificados) van en aumento:
- El entorno financiero: Presión sobre los márgenes de las aseguradoras (2024-2025)
Durante 2024 y, de forma más pronunciada en 2025, el sector asegurador en México enfrentó retos financieros severos. De acuerdo con datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), las compañías registraron pérdidas operativas importantes (estimadas en cerca de un 6% en 2025).
Esta presión económica se debió a una combinación de factores:
- Cambios fiscales: Modificaciones en la deducibilidad del IVA que impactaron retroactivamente las utilidades del sector.
- Inflación de costos: El costo de las refacciones automotrices y, sobre todo, la inflación médica (atención hospitalaria e insumos) crecieron muy por encima de la inflación general.
El impacto en los rechazos: Cuando los márgenes de ganancia se reducen y la siniestralidad es alta, los departamentos de dictamen y suscripción de las aseguradoras tienden a volverse notablemente más estrictos y rígidos al evaluar los siniestros. Exclusiones que antes se flexibilizaban por criterios comerciales o de servicio al cliente, hoy se aplican de forma inflexible, aumentando el volumen de rechazos.
- El factor tecnológico: La industrialización de la Inteligencia Artificial (2025-2026)
Hacia finales de 2025 y consolidándose en 2026, el sector entró en una fase de «industrialización de la IA». Los algoritmos predictivos y los modelos automáticos pasaron de ser pruebas piloto a normar la operación diaria en la gestión de siniestros y detección de fraude.
- Suscripción y dictaminación automatizada: Los sistemas de IA analizan historiales médicos y reportes de accidentes en segundos. Al automatizar estos procesos para reducir costos operativos, se incrementa el riesgo de sesgos y «falsos positivos» de fraude o preexistencias.
- Automatización de la negativa: El uso masivo de algoritmos rígidos provoca que si un expediente no cuadra perfectamente con las variables parametrizadas, el sistema emite un rechazo inmediato de manera sistémica. Esto deja la carga de la prueba e inconformidad totalmente del lado del usuario, elevando la percepción de arbitrariedad.
- Radiografía de las quejas ante CONDUSEF
Los reportes trimestrales de «Cuentas Claras» de la CONDUSEF reflejan con precisión matemática este incremento de tensiones entre usuarios y compañías. En los Ramos de Gastos Médicos Mayores (GMM) y Automóviles, los indicadores clave muestran un panorama complejo:
- Causa Principal: La «Negativa en el pago de la indemnización» capitanea las estadísticas de quejas, seguida de cerca por la inconformidad con el tiempo de respuesta.
Condusef
- Porcentaje de Resolución Favorable (PRF): Históricamente bajo. En los reportes consolidados hacia finales de 2025 para ramos críticos como Gastos Médicos, el porcentaje de resolución favorable para el usuario promedia apenas entre un 14% y un 15%. Esto significa que más del 84% de los rechazos u objeciones iniciales de la aseguradora se mantienen firmes durante la primera etapa procesal ante la autoridad regulatoria.
Resumen del Comportamiento por Año
| Año | Tendencia de Rechazo | Impulsor Principal |
| 2024 | Alza Moderada | Incremento post-pandemia en siniestralidad de salud y costo de refacciones en autos. |
| 2025 | Alza Pronunciada | Pérdidas operativas del sector y endurecimiento de las políticas de dictamen por presiones fiscales e inflación médica. |
| 2026 | Meseta Alta / Alza | Automatización masiva de dictámenes mediante Inteligencia Artificial y rigidez en la interpretación de exclusiones contractuales. |
Conclusión: El rechazo de siniestros va a la alta impulsada por la necesidad de las aseguradoras de contener costos ante pérdidas operativas, combinado con procesos de dictaminación cada vez más automatizados e inflexibles. Esto subraya la urgencia regulatoria y judicial en México por exigir mayor claridad en la redacción de las pólizas y transparencia algorítmica para combatir la asimetría informativa que afecta al consumidor.
FUENTE:
https://gemini.google.com/app/8e25789eb4298610?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all