En el sector asegurador, la ocurrencia de un siniestro detona uno de los procesos más delicados y regulados del contrato: la reclamación y la subsecuente solicitud de información por parte de la aseguradora. Este procedimiento encuentra su fundamento principal en el Artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS), un precepto que equilibra el derecho de la aseguradora a verificar la autenticidad del evento con los derechos del asegurado o beneficiario.
Sin embargo, la aplicación práctica de este artículo ha sido objeto de intensos debates jurídicos. La Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) ha emitido criterios fundamentales que delimitan de forma estricta qué se puede pedir, cuándo se puede pedir y, lo más importante, dónde termina la facultad de comprobación y dónde comienza el abuso o la práctica dilatoria.
- El Marco Normativo: ¿Qué establece el Artículo 69 de la LCS?
El Artículo 69 de la LCS es la piedra angular de la facultad de comprobación de las instituciones de seguros. El texto normativo señala textualmente:
«La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.»
A nivel operativo, este artículo faculta a la aseguradora para solicitar la documentación necesaria para dos fines específicos:
- Determinar las circunstancias de realización: Cómo, cuándo, dónde y por qué ocurrió el siniestro (verificación de exclusiones, agravación del riesgo o dolo).
- Determinar las consecuencias: Cuantificar el daño real o identificar la procedencia de la suma asegurada (pérdidas materiales, gastos médicos, fallecimiento, etc.).
Sin embargo, el error más común en el sector es interpretar la frase «toda clase de informaciones» como una carta blanca o un cheque en blanco. La jurisprudencia se ha encargado de acotar este alcance.
- Tipología de Documentación Solicitable por Ramo
De acuerdo con el espíritu de la ley, la documentación exigible debe ser pertinente, idónea y proporcional al riesgo amparado. Los estándares técnicos del sector dividen la documentación permitida en tres grandes categorías:
- Documentación de Ocurrencia (El «Cómo»)
Busca comprobar la existencia material del siniestro.
- En Autos: Parte del ajustador, declaraciones de los conductores, actas ante el Ministerio Público (en caso de robo o lesiones) y dictámenes periciales oficiales.
- En Gastos Médicos / Vida: Informes médicos de los tratantes, historia clínica completa, actas de defunción y dictámenes de necropsia (si aplica).
- En Daños: Reportes de autoridades (bomberos, protección civil), fotografías del sitio y testimonios.
- Documentación de Preexistencia y Propiedad (El «Qué»)
Dirigida a acreditar que los bienes existían y pertenecían al asegurado, o que la salud guardaba cierto estado previo.
- En Daños y Autos: Facturas de compra, contratos de arrendamiento, inventarios contables auditados y declaraciones fiscales.
- En Gastos Médicos: Estudios de laboratorio previos, recetas y antecedentes de salud que descarten preexistencias omitidas con dolo.
- Documentación de Cuantificación (El «Cuánto»)
- Presupuestos de reparación, facturas de gastos ejecutados, dictámenes de pérdida total por valuadores certificados y cotizaciones de reemplazo.
- ¿Qué ha resuelto la Suprema Corte? Los Límites Críticos
La jurisprudencia y los criterios aislados de la SCJN han delimitado de forma muy clara las fronteras del Artículo 69. Para los equipos de dictamen, legal y siniestros de las aseguradoras, los siguientes puntos son de observancia obligatoria:
- El principio de «Proporcionalidad e Idoneidad» (No pedir por pedir)
La Corte ha establecido que las solicitudes de información no pueden ser infinitas ni arbitrarias. La documentación requerida debe estar directamente vinculada con el riesgo cubierto.
- Ejemplo práctico: Si se reclama el robo de una mercancía en tránsito, exigir los estados financieros completos de los últimos cinco años del asegurado puede considerarse un requerimiento desproporcionado e irrelevante para resolver el siniestro específico, a menos de que existan indicios fundados de fraude o lavado de dinero.
- Prohibición de Documentos de «Imposible Cumplimiento»
Los tribunales federales han determinado que la aseguradora viola la buena fe contractual si supedita el pago a la entrega de documentos que el asegurado no puede conseguir por vías legales o materiales, o cuya emisión depende exclusivamente de un tercero que se niega a entregarlos sin que medie orden judicial. La aseguradora no puede trasladar de forma absoluta su labor de investigación al afectado si este ya demostró la imposibilidad de conseguir el documento.
III. Interrupción del Plazo de Pago y la «Buena Fe»
El Artículo 71 de la LCS otorga a la aseguradora un plazo de 30 días para pagar el siniestro tras recibir la reclamación. La solicitud basada en el Artículo 69 interrumpe este plazo. No obstante, la Corte ha señalado que el uso sistemático o sucesivo de requerimientos de información con el único fin de prolongar los 30 días y retrasar el pago constituye una práctica contraria al principio de buena fe (uberrimae fidei).
Si la aseguradora requiere información, debe hacerlo de manera integral en un primer momento, y no mediante un goteo incesante de requisitos («cherry-picking» procedimental).
- La carga de la prueba en las exclusiones
Un criterio recurrente de la Corte es que, si bien el Artículo 69 ayuda a la aseguradora a recabar datos, la carga de la prueba para demostrar que un siniestro cae en una exclusión de la póliza le corresponde 100% a la aseguradora. No se puede obligar al asegurado a demostrar un «hecho negativo» (por ejemplo, exigirle un documento que pruebe que no manejaba en estado de ebriedad, si los partes oficiales no lo mencionan).
- Recomendaciones Estratégicas para el Sector Asegurador
Para mitigar riesgos de litigio, quejas ante la CONDUSEF o condenas al pago de intereses moratorios (conforme al artículo 276 de la LISF), las áreas de siniestros deben alinear sus manuales operativos a los siguientes estándares:
- Redacción de Guías de Reclamación Claras: Las condiciones generales y los formatos de reclamación deben enlistar de manera exhaustiva y transparente los documentos estándar por tipo de siniestro. Lo que no esté en la lista o no sea deducible lógicamente del siniestro, requerirá una justificación técnica sólida.
- Justificación del Requerimiento Extraordinario: Cuando se aplique el Artículo 69 para solicitar información adicional o inusual, el dictaminador debe dejar constancia por escrito de por qué ese documento es necesario para determinar las circunstancias o consecuencias del siniestro.
- Primer Requerimiento Integral: Evitar la solicitud escalonada de documentos. El primer análisis del siniestro debe arrojar todas las dudas y, por ende, un solo pliego de requerimientos bien fundamentado.
- Capacitación Legal a Ajustadores y Dictaminadores: El personal de primera línea debe entender que el Artículo 69 es una herramienta de comprobación técnica, no un mecanismo de defensa jurídica para dilatar el cumplimiento de las obligaciones contractuales.
Conclusión
El Artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro sigue siendo la salvaguarda legítima de las aseguradoras contra el fraude y el pago de lo indebido. Sin embargo, la lectura que el sector debe darle hoy en día tiene que estar tamizada por los ojos de la Suprema Corte: una visión garantista, donde la solicitud de información debe ser siempre razonable, finita, causal y respetuosa de los derechos del consumidor. Alinear la operación de siniestros con estos criterios no solo reduce la siniestralidad jurídica, sino que eleva la reputación y la confianza en el sector.
FUENTE: https://gemini.google.com/app/0947b394e50e8726?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all
Al respecto se enuncia el criterio emitido por el SEXTO TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA CIVIL DEL PRIMER CIRCUITO relativo al tema:
CONTRATOS DE SEGUROS. LA INFORMACIÓN A QUE SE REFIEREN LOS ARTÍCULOS 69 Y 70 DE LA LEY RELATIVA NO PUEDE SER ARBITRARIA, DE MANERA TAL QUE CON ELLO LAS ASEGURADORAS ELUDAN SUS OBLIGACIONES. De la interpretación a los artículos 69 y 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro se advierte la facultad que se otorga a las instituciones de seguros para que en caso de siniestro, soliciten al asegurado la información necesaria, relacionada con el evento dañoso y que en caso de que el referido asegurado o beneficiario faltare a la obligación de proporcionar los datos derivados del origen y las causas del evento aludido, libera a la aseguradora de las obligaciones contraídas en el contrato; sin embargo, la información que preceptúan los artículos invocados, no puede ser arbitraria con la finalidad de que las instituciones aseguradoras eludan el cumplimiento de sus obligaciones, consignadas en la póliza del contrato respectivo, soslayando con ello el diverso numeral 1194 del Código de Comercio, que dispone que el actor debe probar su acción y el demandado sus excepciones; de tal manera que no es válido que la aseguradora enjuiciada pretenda trasladar a la enjuiciante, la obligación de acreditar sus excepciones, lo cual es insostenible jurídicamente, en términos de la última disposición legal en cita, dado que la verdadera intención del legislador en relación con las disposiciones legales invocadas de la Ley sobre el Contrato de Seguro, no fue en manera alguna que las instituciones aseguradoras eludieran el cumplimiento de sus obligaciones previstas en los contratos de seguros. SEXTO TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA CIVIL DEL PRIMER CIRCUITO. Amparo directo 3626/2005. Seguros Bital, S.A. de C.V., Grupo Financiero Bital. 23 de junio de 2005. Unanimidad de votos. Ponente: María Soledad Hernández de Mosqueda. Secretario: Jorge Santiago Chong Gutiérrez. Registro No. 175642, Localización: Novena Época, Instancia: Tribunales Colegiados de Circuito, Fuente: Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, XXIII, marzo de 2006, Página: 1969, Tesis: I.6o.C.392 C, Tesis Aislada, Materia(s): Civil