El reto demográfico de Gastos Médicos Mayores: Entre la sostenibilidad actuarial y la presión regulatoria
PUNTOS DE REFERENCIA:
- Descongelamiento de iniciativa en la Cámara de Diputados: A finales de julio, la coordinación parlamentaria de Morena confirmó que en el periodo ordinario que inicia en septiembre se priorizará un paquete de reformas a la regulación de los seguros de Gastos Médicos Mayores (GMM).
- Foco en renovaciones y adultos mayores: La iniciativa busca topar o ajustar de manera proporcional los incrementos en primas para asegurados mayores de 60 años con base en su antigüedad en la póliza, intentando frenar los incrementos drásticos en las renovaciones.
- Observaciones técnicas: El proyecto había sido frenado temporalmente por análisis de la SHCP respecto a su impacto fiscal, técnico y en el sistema hospitalario privado.
El anuncio de que la Cámara de Diputados reactivará en septiembre la iniciativa para topar o modular el costo de las primas de Gastos Médicos Mayores (GMM) en adultos mayores de 60 años representa uno de los hitos regulatorios más críticos para la industria aseguradora mexicana en los últimos años.
La propuesta busca mitigar las alzas exponenciales en las renovaciones según la antigüedad en la póliza. Sin embargo, lo que en el discurso público se plantea como una medida de protección social impone un complejo dilema técnico, financiero y actuarial que compromete la viabilidad del ramo si no se atiende con rigor técnico.
- El diagnóstico: ¿Por qué aumentan las primas en la tercera edad?
Para defender la postura técnica del sector ante la opinión pública y los legisladores, es clave descomponer la causalidad de los incrementos sin desestimar la presión económica sobre el asegurado:
- Inflación médica privada: Históricamente se ubica entre 2 y 3 veces por encima de la inflación general (INPC).
- Curva de siniestralidad por edad: La severidad y frecuencia de reclamos se disparan exponencialmente a partir de los 60 años debido a enfermedades crónico-degenerativas y tratamientos de alta especialidad.
- Efecto selección adversa: A medida que la prima sube, las personas sanas cancelan la póliza (cancelación defensiva), dejando un pool de riesgo compuesto mayoritariamente por personas con padecimientos vigentes, lo que obliga a elevar aún más la prima técnica.
- Los riesgos de un tope directo a las primas
Si la regulación impone un límite artificial a los incrementos sin considerar la reserva técnica requerida por la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF), las consecuencias sistémicas podrían ser inmediatas:
Efecto Subsidio Cruzado: Para compensar las pérdidas generadas por las pólizas deficitarias de mayores de 60 años, las aseguradoras se verían obligadas a encarecer las primas de las carteras jóvenes (20-40 años). Esto desincentivaría la contratación inicial y aceleraría el envejecimiento de la masa asegurable.
- Inviabilidad del ramo para medianas y pequeñas aseguradoras: Compañías con carteras envejecidas o concentradas podrían enfrentar requerimientos de capital de solvencia (RCS) insostenibles, obligándolas a salir de la cobertura de GMM.
- Reducción de la oferta y endurecimiento de suscripción: Restricciones drásticas en la aceptación de nuevos clientes mayores o la eliminación de ciertas coberturas y hospitales dentro de los tabuladores permitidos.
- Presión al sistema de salud público: Si las aseguradoras no pueden sostener la operación del producto y se generan retiros masivos, la carga de la atención médica de alta especialidad se trasladará de inmediato al ya saturado IMSS, ISSSTE e IMSS-Bienestar.
- Observaciones del análisis SHCP y el entorno hospitalario
Las intervenciones previas de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) y la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) frenaron la iniciativa para analizar sus impactos estructurales. El debate no puede aislarse de la cadena de valor de la salud privada:
| Actor | Impacto Directo del Control de Precios |
| Aseguradoras | Descalce entre prima emitida y siniestralidad incurrida; erosión de margen operativo. |
| Hospitales Privados | Posible presión sobre los tabuladores de pago y convenios; menor margen para insumos y tecnología. |
| Fisco / SHCP | Pérdida de recaudación por primas no emitidas y menor deducción del ISR en gastos de salud si la cartera cae. |
| Asegurados | Reducción potencial en la calidad de la atención por ajustes en las redes médicas para contener costos. |
- Alternativas técnicas para una reforma equilibrada
En lugar de imponer límites rígidos que distorsionen el mercado, la industria aseguradora, en diálogo con la Comisión de Hacienda y la Cámara de Diputados, puede proponer esquemas de modulación sostenible:
- Reservas de Envejecimiento Obligatorias
Diseñar productos de ahorro/reserva a largo plazo desde edades tempranas (20-40 años) que acumulen capital específico para subsidiar el costo de la prima después de los 60 o 65 años.
- Copagos y Deducibles Dinámicos por Edad
Permitir esquemas flexibles donde el asegurado mayor de 60 años pueda optar por conservar la prima ajustada a cambio de asumir una mayor participación en el gasto (deducibles o coaseguros variables según el tipo de atención).
- Regulación de Precios en Proveedores de Salud
Abordar la raíz del problema mediante acuerdos y regulación sobre la escalada de precios en hospitales privados, medicamentos e insumos médicos, que actualmente operan sin un marco de contención de costos efectivo.
- Incentivos Fiscales para la Póliza Individual
Restablecer o ampliar la deducibilidad fiscal total de las primas de GMM para adultos mayores, lo que reduciría el impacto económico real en el bolsillo del cliente sin alterar la prima técnica actuarial.
¿EN DONDE ESTÁ EL PROBLEMA DEL INCREMENTO DE LAS PRIMAS EN LOS SEGUROS DE GASTOS MEDICOS, EN LAS ASEGURADORAS O EN LO HOSPITALES?
El problema no reside exclusivamente en un solo actor, sino en una dinámica de transferencias de costos e incentivos perversos entre hospitales privados y aseguradoras, donde ambos operan en un sistema que empuja los precios hacia arriba.
Sin embargo, si se analiza el origen de la inflación médica (que suele triplicar la inflación general), el detonante primario de los costos está en la cadena de proveeduría de salud (hospitales, laboratorios y médicos), mientras que las aseguradoras actúan como el mecanismo que traslada y distribuye esa escalada hacia la prima del asegurado.
- El rol de los hospitales privados: Donde se genera el costo
El sector hospitalario privado opera bajo una lógica comercial donde la presencia del seguro elimina la sensibilidad al precio por parte del paciente, generando tres fenómenos principales:
- Tarifas diferenciadas e «Inflatón» de insumos
Existe una práctica generalizada en la que el mismo procedimiento, medicamento o material de curación tiene un costo significativamente mayor si se factura a una aseguradora en comparación con un paciente que paga de forma privada («out of pocket»).
- Medicamentos e insumos básicos sufren sobreprecios que en ocasiones superan el 300% o 500% sobre el precio comercial de farmacia.
- Medicina defensiva y sobrediagnóstico
Para elevar la facturación por evento o para protegerse legalmente, es común que se soliciten estudios diagnósticos de alta tecnología (resonancias, tomografías, paneles genéticos) o días de terapia intermedia/intensiva que no siempre son estrictamente necesarios para el cuadro clínico presentado.
- Cobro por consumo y falta de paquetes integrales
A diferencia de otros países donde los hospitales cobran por Diagnostic Related Groups (DRG) o «paquetes cerrados por padecimiento», en México predomina el cobro por ítem individual (cada gasa, cada jeringa, cada hora de equipo), lo que incentiva la prolongación de estancias y la multiplicación de rubros en la cuenta final.
- El rol de las aseguradoras: Donde se traslada el costo
Las aseguradoras no son generadoras directas de los costos médicos, pero su esquema de gestión y diseño de producto contribuye al problema de las siguientes formas:
- Falta de contención eficaz de costos
Durante años, la respuesta de las aseguradoras ante el incremento de las cuentas hospitalarias fue simplemente indexar ese aumento a la prima del año siguiente mediante el cálculo actuarial de siniestralidad, en lugar de negociar topes estrictos a los precios de los insumos hospitalarios.
- Desalineación de incentivos en tabuladores
Cuando las aseguradoras imponen tabuladores de honorarios médicos demasiado bajos, los médicos especialistas optan por cobrar «diferenciales» directos al paciente o apoyarse en el hospital para inflar la cuenta por otras vías y compensar su ingreso.
- Selección adversa por encarecimiento
Al elevar las primas para cubrir la alta siniestralidad de los mayores de 60 años, las aseguradoras provocan la salida de los clientes jóvenes y sanos. Al quedar una masa de asegurados más enferma y de mayor edad, el costo promedio por siniestro sube, obligando a aumentar nuevamente la prima en un círculo vicioso.
- ¿Quién es el responsable principal?
| Factor | Hospitales / Proveedores | Aseguradoras |
| Origen del aumento de costo | Principal (Libre fijación de precios en medicinas, insumos y sobreutilización de tecnología). | Secundario (Ineficiencia en el control de la cadena de suministro médico). |
| Impacto en el usuario | Cobro de diferenciales y agotamiento prematuro de la suma asegurada. | Incremento directo y exponencial en la factura de renovación. |
| Marco regulatorio actual | Nulo o escaso (No existe una autoridad que regule los precios máximos de atención hospitalaria privada). | Estricto (Obligadas por la LISF a mantener reservas de solvencia proporcionales al riesgo). |
El punto ciego del debate legislativo
El problema de fondo en la discusión actual sobre topar las primas a mayores de 60 años es que la iniciativa ataca la consecuencia (la prima de la aseguradora) y no la causa (el costo de la atención hospitalariFa privada).
Si se topa la prima de seguro por ley sin regular ni contener la libertad de precios y prácticas tarifarias de los hospitales privados, el sistema se desequilibra: la aseguradora enfrentará costos médicos ilimitados con ingresos acotados, comprometiendo la viabilidad financiera del ramo o forzando la cancelación masiva de convenios hospitalarios.
Conclusión
El objetivo de proteger a la población adulta mayor para evitar que pierda la protección de su salud tras décadas de pago de primas es socialmente legítimo. Sin embargo, resolver un problema de costo de atención mediante el control actuarial del precio de la prima es insostenible.
La reactivación de esta agenda legislativa exige que la industria aseguradora (vía AMIS) abandone una postura meramente defensiva y encabece la propuesta con modelos técnicos viables: regulación de precios en insumos hospitalarios, incentivos fiscales y esquemas innovadores de reservas para el envejecimiento. Solamente así se garantizará la protección del usuario sin comprometer la solvencia ni el futuro de los Seguros de Gastos Médicos Mayores en México.
FUENTE: https://gemini.google.com/app/19249a6364250191?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all