AGENTES DE SEGUROS Y AJUSTADORES, SUS MALAS PRAXIS Y LOS MEDIOS PARA IMPUGNARLOS.

MALA PRAXIS EN LA GESTIÓN DE SINIESTROS: VÍAS LEGALES Y ADMINISTRATIVAS DE INCONFORMIDAD PARA EL ASEGURADO

El cumplimiento de la función social y contractual del seguro no solo depende del pago de la indemnización, sino de la conducta de los intermediarios y auxiliares que operan el siniestro. Durante la integración del expediente, las malas prácticas de agentes de seguros, ajustadores y personal de apoyo —tales como dilación injustificada, deficiente integración documental, inducción al error o trato desobligante— menoscaban los derechos del asegurado y generan responsabilidad legal para las instituciones.

A continuación, se analizan los medios formalizados mediante los cuales los asegurados pueden inconformarse ante estas actuaciones.

1. Queja Interna ante la Unidad Especializada de la Aseguradora (UNE)

Es el primer canal institucional para denunciar irregularidades operativas o de atención.

• Fundamento y Función: Conforme a la Ley para la Protección y Defensa del Usuario de Servicios Financieros, las aseguradoras están obligadas a contar con una UNE para atender reclamaciones por mala atención o incumplimiento de procedimientos internos.
• Alcance: Procede contra el actuar negligente del personal de apoyo, falta de seguimiento de los agentes o comportamiento inadecuado de ajustadores asignados.

2. Procedimiento Administrativo ante la CONDUSEF

Si durante el trámite de la queja ante la CONDUSEF se advierten irregularidades graves o conductas delictivas cometidas personalmente por el ajustador (como solicitar dinero para modificar un dictamen, falsificar firmas o actuar sin cédula vigente):

• La CONDUSEF dará vista a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), que es la única autoridad competente para abrir el procedimiento sancionador administrativo, imponer multas o cancelar el registro/cédula del ajustador.

3. Procedimiento Sancionador ante la CNSF (Agentes y Ajustadores)

A diferencia de la queja operativa ante la aseguradora, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) vigila la conducta administrativa y ética de los agentes y ajustadores autorizados.

• Agentes de Seguros: La LISF impone el deber de asesoría diligente y de buena fe. Si un agente omite ingresar documentos oportunamente o proporciona información falsa, la CNSF puede iniciar un procedimiento administrativo sancionador que derive en amonestaciones, multas o la revocación de la cédula.
• Ajustadores de Seguros: Como auxiliares autorizados, los ajustadores deben actuar con imparcialidad y apego a la técnica legal. El asegurado puede reportar faltas graves a sus deberes ante la CNSF para su correspondiente investigación disciplinaria.

Procedimiento sancionador contra un Agente de Seguros.

Para este procedimiento es importante conocer el Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas, toda vez que el procedimiento sancionador administrativo en contra de un agente de seguros o de fianzas está regulado formalmente en el Capítulo Cuarto (De las Sanciones), de manera específica en el Artículo 34 del Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas (RASF), en consonancia con las facultades de supervisión que la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF) otorga a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).

A continuación, se detalla la estructura procesal, etapas, requisitos y consecuencias jurídicas de dicho procedimiento.

1. Formas de Inicio del Procedimiento (Art. 34, Fracc. I)

El procedimiento puede ser iniciado por dos vías:

1. De Oficio: Por la propia CNSF al detectar irregularidades normativas en el ejercicio de sus facultades de inspección y vigilancia.

Orden Jurídico Nacional

1. Por Queja de Parte Interesada: Presentada por cualquier persona (asegurado, beneficiario, institución aseguradora u otro afectado) que acredite tener interés jurídico respecto de la infracción atribuida al agente.

Secretaría de Hacienda y Crédito Público

Requisito de Admisibilidad de la Queja (Fracc. II): Debe acompañarse de pruebas documentales o elementos probatorios suficientes que hagan probable la falta. En caso de no cumplir con estos elementos, la CNSF dictará el sobreseimiento del asunto por falta de elementos.

2. Notificación y Garantía de Audiencia (Art. 34, Fracc. III y IV)

Para salvaguardar el derecho fundamental de audiencia y debido proceso:

• Oficio de Inicio: La CNSF notifica formalmente al agente o apoderado el oficio de inicio de procedimiento. Se le adjunta copia de la queja y anexos si derivó de la solicitud de un tercero.

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• Plazo de Contestación: El agente dispone de un término de diez días hábiles (contados a partir del día siguiente a la notificación) para presentar su contestación por escrito, referirse a cada hecho imputado (afirmándolo, negándolo o expresando que los ignora) y rendir sus pruebas documentales o de descargo.

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• Preclusión por Omisión: Si el agente no contesta dentro de dicho término de 10 días, precluye su derecho procesal de forma automática y se presumen por ciertos los hechos no controvertidos explícitamente, continuando el procedimiento sin necesidad de declaración previa.

3. Desahogo de Pruebas y Análisis del Expediente (Art. 34, Fracc. V y VI)

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• Valoración: Transcurrido el término de contestación, la CNSF procede al desahogo de las pruebas admitidas y al análisis exhaustivo del expediente.

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• Nuevas Infracciones: Si de la contestación o de las pruebas resultan elementos que configuren infracciones adicionales u otras personas involucradas, la CNSF puede acordar la apertura de un nuevo procedimiento independiente o practicar investigaciones previas.

4. Criterios para la Imposición de la Sanción

Conforme al propio RASF y la LISF, para determinar y graduar la sanción, la CNSF debe fundar y motivar tomando en cuenta:

• Gravedad e importancia de la infracción.
• Intencionalidad (dolo) o negligencia inexcusable del infractor.
• Condiciones económicas del agente.
• Antecedentes de cumplimiento y reincidencia del agente.

5. Tipos de Sanciones Aplicables (Art. 27 del RASF)

Dependiendo de la severidad de la falta (ej. no ingresar primas dentro de los plazos reglamentarios, asesoría deficiente, falsedad en solicitudes), las sanciones administrativas consisten en:

1. Amonestación Escrita: Para faltas leves o administrativas menores.
2. Multa: Expresada en Unidades de Medida y Actualización (UMA) o salarios mínimos de referencia normativa.
3. Suspensión de la Cédula: Suspensión temporal de 30 días a 2 años para ejercer actividades de intermediación.
4. Revocación / Cancelación de la Cédula (Art. 37): Retiro definitivo de la autorización como agente para operar en el sector financiero por faltas graves recaídas en los supuestos que la ley expresamente contempla.

6. Recurso Defensivo

Las resoluciones sancionadoras emitidas por la CNSF no son definitivas en vía administrativa. Los agentes pueden interponer los recursos de revisión o los medios de defensa previstos en el propio Reglamento y en la legislación financiera y de procedimiento administrativo (o en su caso, acudir al Juicio de Nulidad ante el Tribunal Federal de Justicia Administrativa).

 

Procedimiento sancionador contra un Ajustador.

A diferencia del régimen aplicable a los agentes, los ajustadores de seguros no cuentan con un reglamento propio de carácter sancionador, sino que están regulados de manera directa por la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF) y la Circular Única de Seguros y Fianzas (CUSF).

Cuando un ajustador incurre en mala praxis durante la evaluación, documentación o atención de un siniestro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) actúa a través del procedimiento sancionador administrativo general previsto en el marco legal del sector financiero.

1. Formas de Inicio del Procedimiento

El procedimiento sancionador contra un ajustador ante la CNSF puede iniciarse por dos vías:

1. De Oficio: Derivado de las facultades de inspección, supervisión y vigilancia de la CNSF sobre los registros de ajustadores.
2. Por Denuncia o Queja de Parte Interesada: Presentada por el asegurado, beneficiario o incluso por la propia institución de seguros (que tiene la obligación regulatoria de dar parte a la autoridad en caso de detectar irregularidades graves en sus auxiliares).

Requisito de procedibilidad: La queja presentada por el asegurado debe contener datos de identificación del siniestro, la póliza, el nombre o número de cédula/registro del ajustador y las pruebas documentales que sustenten la mala praxis (grabaciones, informes, correos, dilaciones imputables, alteración de hechos o coacción).

2. Etapas del Procedimiento Administrativo Sancionador

El trámite se sujeta formalmente al estándar de debido proceso dispuesto por la LISF:

• Emisión del Emplazamiento: La CNSF notifica formalmente al ajustador el inicio del procedimiento, precisando los hechos constitutivos de la supuesta mala praxis y los preceptos normativos vulnerados (e.g., falta de imparcialidad, violación a principios de buena fe o negligencia técnica).
• Garantía de Audiencia y Contestación: El ajustador cuenta con un plazo legal de 10 días hábiles (prorrogables conforme a la ley) para presentar su escrito de contestación, oponer defensas y ofrecer los elementos probatorios de descargo que considere pertinentes.
• Valoración Probatoria: Transcurrido el plazo de respuesta, la CNSF desahoga y evalúa las pruebas documentales presentadas por ambas partes y los antecedentes que obren en el expediente del siniestro.
• Cierre de Instrucción y Resolución: Una vez integrados los elementos, la Autoridad cierra la instrucción y emite la resolución administrativa correspondiente motivando si existió o no infracción a la LISF o a la CUSF.

3. Criterios de Graduación de las Sanciones

Al resolver, la CNSF debe fundar y motivar la gravedad de la conducta basándose en los siguientes elementos:

• Reincidencia y antecedentes del ajustador en el Registro Nacional correspondiente.
• Intencionalidad (dolo) o negligencia inexcusable durante la atención del siniestro.
• El perjuicio económico o moral causado al asegurado, beneficiario o a la propia masa de asegurados.

4. Sanciones Aplicables al Ajustador de Seguros

Dependiendo de la gravedad de la falta cometida en el ejercicio de sus funciones, la CNSF puede imponer:

Sanción	Supuesto Típico de Mala Praxis
Amonestación Escrita	Faltas administrativas menores o incorrecciones formales en el informe de ajuste que no modifiquen la procedencia del siniestro.
Multa (en UMAs)	Omisión de entrega de informes en plazos normativos, cobros no autorizados, o falta de debida diligencia documental.
Suspensión de la Cédula/Registro	Alteración parcial de informes de valoración, actuar bajo conflicto de interés o negligencia grave en la inspección de campo.
Cancelación/Revocación del Registro	Colusión con terceros para alterar la causas del siniestro, falsificación de documentos, solicitud de dádivas o dolo manifiesto en el rechazo injustificado.

5. Medios de Impugnación del Ajustador

Si el ajustador no está de acuerdo con la sanción impuesta por la CNSF, puede hacer uso de los siguientes medios defensivos:

• Recurso de Revocación: Ante la propia Junta de Gobierno o la unidad jurídica de la CNSF.
• Juicio de Nulidad: Ante el Tribunal Federal de Justicia Administrativa (TFJA).

¿Cuáles son las causales específicas que establece la LISF para la revocación o cancelación del registro de un ajustador de seguros?

La Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF), complementada por la Circular Única de Seguros y Fianzas (CUSF), establece que el registro o la autorización otorgada a un ajustador de seguros para operar como auxiliar del sector financiero puede ser revocada o cancelada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) mediante un procedimiento sancionador.

Las causales específicas para la revocación o cancelación del registro de un ajustador se dividen en supuestos de fondo (comportamiento grave/dolo) e infracciones administrativas/técnicas recurrentes:

1. Impromprobidad, Dolo y Conductas Delictivas

• Ofrecer información o documentación falsa: Presentar datos, dictámenes o documentos falsificados ante la aseguradora, el asegurado, los beneficiarios o la propia CNSF al momento de la valuación del siniestro o al tramitar la renovación de su registro.
• Actos de fraude, colusión o coacción: Exigir, solicitar o aceptar gratificaciones, dádivas o pagos indebidos (comisiones ilícitas) a cambio de favorecer el sentido del dictamen de ajuste o modificar la causa real de un siniestro.
• Falsedad en la valuación y alteración de hechos: Modificar dolosamente los hechos ocurridos en la inspección de campo, ocultar elementos de prueba o alterar los montos de pérdidas e indemnizaciones estimadas para perjudicar al asegurado o beneficiar indebidamente a un tercero.

2. Impedimentos Legales sobre la Capacidad del Ajustador

• Pérdida de la capacidad jurídica: Sentencia ejecutoriada que inhabilite al ajustador para ejercer el comercio o desempeñar empleos, cargos o comisiones en el servicio público o en el sistema financiero.
• Condena penal por delitos patrimoniales: Comisión de delitos patrimoniales dolosos (robo, fraude, abuso de confianza, falsificación) que hayan derivado en una sentencia firme.
• Declaración de concurso mercantil o quiebra: Incurrir en insolvencia o procedimiento concursal no concluido mediante convenio.

3. Incumplimiento Grave a la Normatividad Financiera y Ética

• Incompatibilidad en el ejercicio del cargo: Desempeñar simultáneamente cargos o actividades que por disposición de la LISF o la CUSF resulten incompatibles con la función imparcial de ajuste (por ejemplo, actuar simultáneamente como agente de seguros en el mismo riesgo, ser servidor público encargado de peritajes oficiales en el área del siniestro, o tener un conflicto de interés directo no manifestado).
• Operar sin la vigencia debida o ceder el registro: Permitir que terceros utilicen su número de registro/cédula para firmar o elaborar dictámenes de ajuste sin haber realizado la inspección técnica de manera directa.
• Reincidencia en infracciones graves: Haber sido sancionado previamente con suspensiones temporales de su registro y cometer nuevamente infracciones que contravengan las facultades de supervisión y vigencia de la CNSF.

4. Incumplimientos Formales que Derivan en Cancelación Operativa

• Omitir la renovación periódica: No acreditar en el plazo normativo las evaluaciones de refrendo técnico o actualización continua que exige la CUSF para mantener la cédula vigente.
• Renuncia formal o fallecimiento: En el caso de personas físicas, la cancelación procede por la solicitud expresa del interesado, fallecimiento o por disolución/liquidación de la persona moral constituida como despacho de ajuste.

Consecuencia de la Revocación

Cuando la CNSF emite la resolución firme de revocación o cancelación del registro, el ajustador queda imposibilitado legalmente para seguir ejerciendo la actividad de ajuste de siniestros en todo el territorio nacional, y la Autoridad asienta la inhabilitación correspondiente en el Registro Nacional de Ajustadores de Seguros.

 

4. Vías Jurisdiccionales (Responsabilidad Civil y Penal)

Si la mala praxis genera un daño patrimonial directo o configura una conducta tipificada, el asegurado puede acudir a los tribunales ordinarios.

• Acción Civil por Daños y Perjuicios: Fundamentada en la responsabilidad extracontractual o contractual. Se busca la reparación del daño causado por la negligencia grave del agente o ajustador al integrar el expediente.
• Responsabilidad Solidaria/Subsidaria de la Aseguradora: Con base en el Código Civil, la institución responde por los actos u omisiones que sus empleados, ajustadores mandatados o auxiliares cometan en el ejercicio de sus funciones.
• Vía Penal: En casos extremos donde exista alteración de documentos, falsedad en informes o cobros indebidos, procede la denuncia por delitos como fraude o falsificación.

MECANISMOS DE IMPUGNACIÓN Y SUS ALCANCES

Instancia / Vía	Objeto de la Inconformidad	Responsables Directos	Alcance de la Resolución
UNE (Aseguradora)	Deficiencia en el servicio, trato o integración de expediente.	Personal de apoyo, Ajustadores, Agentes.	Corrección interna, reasignación de ajustador, sanción administrativa interna.
CONDUSEF	Vulneración de derechos del usuario, controversia en la gestión.	Aseguradora / Intermediarios.	Conciliación, arbitraje voluntario, emisión de Dictamen Técnico.
CNSF	Incumplimiento de deberes normativos y éticos de la cédula.	Agentes y Ajustadores autorizados.	Sanciones administrativas, multas, suspensión o revocación de cédulas.
Vía Judicial (Civil/Penal)	Daños patrimoniales por negligencia, dolo o ilícitos.	Aseguradora, Agente, Ajustador.	Indemnización por daños y perjuicios, determinación de responsabilidad penal.

La profesionalización y supervisión estricta de los ajustadores y personal de apoyo no es un mero requisito formal, sino una obligación legal y ética indispensable para preservar la validez del contrato de seguro y la confianza del público en el sector.

FUENTE: https://gemini.google.com/app/57e95bc627a90586?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all