PERITOS, AJUSTADORES, INVESTIGADORES Y SE ACTUACIÓN EN LOS SINIESTROS

Introducción

El momento del siniestro es la prueba de fuego del contrato de seguro. Es ahí, y no en la firma de la póliza, donde el asegurado comprueba si adquirió una promesa de papel o una protección real. En ese instante decisivo intervienen tres figuras técnicas cuya actuación determina en gran medida la percepción social del seguro, la velocidad de la indemnización y la solidez jurídica del proceso: el perito, el ajustador y el investigador. Aunque en el lenguaje cotidiano del sector suelen mencionarse casi como sinónimos, cada uno cumple una función distinta, tiene un fundamento normativo propio y responde a una lógica profesional diferenciada. Comprender estas diferencias —y su necesaria coordinación— es indispensable para elevar la cultura del contrato de seguro en México.

Este artículo analiza, desde una perspectiva técnica y jurídica, el papel de estos tres actores en la gestión de siniestros: su marco normativo, sus responsabilidades, los principios que deben regir su actuación y los riesgos que surgen cuando su trabajo se ejecuta con deficiencias.

1. El siniestro como momento de verdad contractual

La Ley Sobre el Contrato de Seguro (LSCS) construye toda la relación aseguradora sobre el principio de la máxima buena fe (uberrimae fidei), que no se agota en la etapa de contratación —con la declaración del riesgo por parte del asegurado— sino que se proyecta hacia la fase de reclamación. El artículo 69 de la LSCS obliga al asegurado a dar aviso del siniestro y a proporcionar la información necesaria para que la aseguradora pueda verificar el hecho y sus consecuencias; en contraparte, el artículo 71 exige a la aseguradora comunicar, dentro de los plazos legales, si acepta o rechaza la reclamación conforme a las condiciones pactadas.

Entre estos dos extremos —el aviso del asegurado y la resolución de la aseguradora— se despliega todo un aparato técnico de verificación, cuantificación y análisis. Ese aparato lo integran, precisamente, peritos, ajustadores e investigadores.

2. El ajustador: el conductor del proceso de siniestro

2.1 Naturaleza de la función

El ajustador es, en términos operativos, quien administra el expediente de siniestro de principio a fin. Su función central es determinar la procedencia y el monto de la indemnización, integrando la información técnica, documental y contractual necesaria para que la aseguradora pueda emitir una resolución fundada.

En México, la figura del ajustador de seguros y fianzas está regulada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) a través de la Circular Única de Seguros y Fianzas (CUSF), que distingue entre:

• Ajustadores dependientes: personas físicas que prestan sus servicios directamente para una institución de seguros.
• Ajustadores independientes (personas físicas o morales): actúan por cuenta de la aseguradora pero mantienen una relación de prestación de servicios profesionales, no laboral, lo que en teoría refuerza su margen de objetividad técnica.

Ambas modalidades requieren autorización y registro ante la CNSF, así como el cumplimiento de requisitos de capacidad técnica, honorabilidad e independencia de criterio.

2.2 Alcance de su actuación

El trabajo del ajustador comprende, entre otras tareas:

• Verificar la existencia, causa y circunstancias del siniestro.
• Confirmar la vigencia y cobertura aplicable de la póliza al momento del evento.
• Cuantificar los daños conforme a las condiciones contratadas, sublímites, deducibles y coaseguros.
• Elaborar el informe o dictamen de ajuste que sustenta la propuesta de pago, el rechazo o el pago parcial.
• Coordinarse con peritos técnicos especializados cuando la naturaleza del siniestro lo requiera (estructural, mecánico, incendio, transporte, responsabilidad civil, etc.).

El ajustador no es, salvo excepciones, quien realiza el análisis técnico especializado del daño; su labor es integradora: reúne, pondera y traduce en términos contractuales la información que le proporcionan los peritos y demás fuentes técnicas.

2.3 El deber de imparcialidad

Uno de los debates más persistentes en la cultura del seguro mexicano es la percepción de que el ajustador —al ser contratado y pagado por la aseguradora— tiende naturalmente a favorecer los intereses de ésta. La normativa busca contrarrestar ese riesgo mediante:

• La obligación de fundar y motivar técnicamente cada dictamen.
• La posibilidad del asegurado de nombrar, en pólizas que así lo prevén o mediante negociación, un ajustador o perito de parte para casos de controversia sobre el monto del daño (mecanismo de peritaje análogo al previsto en el artículo 122 de la LSCS para el caso de discrepancias sobre el importe de la pérdida).
• La supervisión de la CNSF sobre la actuación de los ajustadores registrados, incluyendo la posibilidad de sanciones o revocación de registro ante conductas irregulares.

La objetividad del ajustador no es un valor decorativo: es la condición de legitimidad de todo el proceso de siniestro.

3. El perito: la evidencia técnica especializada

3.1 Distinción respecto del ajustador

Mientras el ajustador administra el proceso en su conjunto, el perito aporta el conocimiento técnico especializado que permite entender la causa, el mecanismo y la magnitud de un daño concreto. Un incendio requiere un perito en incendios y explosivos; un siniestro automotriz con disputas mecánicas requiere un perito valuador o mecánico; un daño estructural requiere un perito en ingeniería civil; un siniestro de responsabilidad civil médica requiere un perito médico.

El dictamen pericial responde preguntas que exceden la competencia jurídico-administrativa del ajustador: ¿cuál fue el origen físico o químico del siniestro?, ¿existe relación causal entre el evento declarado y el daño reclamado?, ¿el monto de reparación o reposición corresponde a valores de mercado y a la extensión real del daño?

3.2 Peritaje de parte y peritaje dirimente

La LSCS prevé, para los casos en que asegurado y aseguradora no logren ponerse de acuerdo sobre el importe de la pérdida (no sobre la procedencia de la cobertura, que es una cuestión distinta), un mecanismo de peritaje:

• Cada parte nombra a su propio perito.
• Si los peritos no llegan a un acuerdo, se nombra un tercer perito dirimente, cuyo dictamen —dentro de los límites fijados por los dictámenes de las partes— resuelve la controversia sobre el monto.

Este mecanismo, poco conocido y subutilizado por los asegurados en la práctica, constituye una herramienta valiosa de equilibrio contractual: evita que la determinación del monto de la pérdida quede exclusivamente en manos de la aseguradora y ofrece una vía técnica —no necesariamente judicial— para resolver diferencias de valuación.

3.3 Estándares de actuación

El valor probatorio y la credibilidad de un dictamen pericial dependen de:

• La metodología empleada, que debe ser explícita, verificable y acorde a estándares técnicos reconocidos en la disciplina correspondiente.
• La cadena de custodia de evidencias físicas y documentales.
• La congruencia entre lo observado en campo, la evidencia fotográfica o documental y las conclusiones del dictamen.
• La ausencia de conflictos de interés no revelados.

Un dictamen pericial débil o mal fundamentado no solo debilita la posición de quien lo presenta en un eventual litigio o queja ante CONDUSEF; también erosiona la confianza pública en la institución del seguro.

4. El investigador: verificación de la buena fe y prevención del fraude

4.1 Función y justificación

La tercera figura, con frecuencia la menos comprendida por el público asegurado, es el investigador de siniestros. Su función no es cuantificar el daño ni emitir juicios técnicos sobre causas físicas, sino verificar la veracidad de las circunstancias declaradas y detectar posibles conductas fraudulentas, simulaciones o agravaciones dolosas del riesgo.

Esta función encuentra respaldo directo en varias disposiciones de la LSCS:

• El artículo 47 sanciona con la pérdida del derecho a la indemnización la omisión o inexacta declaración de hechos que, de haberse conocido, hubieran modificado las condiciones del contrato, cuando medie mala fe.
• El artículo 70 exime a la aseguradora de sus obligaciones si el asegurado o beneficiario, con el fin de hacerla incurrir en error, disimula o declara inexactamente hechos que excluirían o restringirían dichas obligaciones.
• El artículo 66 permite a la aseguradora rescindir el contrato ante agravaciones esenciales del riesgo no notificadas.

El investigador es, en este sentido, el brazo técnico que da sustento fáctico a la eventual aplicación de estas normas, evitando que la aseguradora las invoque de manera arbitraria o sin sustento probatorio.

4.2 Métodos de trabajo

La investigación de siniestros combina herramientas diversas:

• Entrevistas estructuradas al asegurado, testigos y terceros involucrados.
• Verificación documental (historial clínico, facturas, bitácoras, registros públicos).
• Análisis de congruencia temporal y circunstancial de los hechos declarados.
• En su caso, apoyo de peritos especializados en criminalística, incendios, o análisis financiero forense.
• Cruce de información con bases de datos sectoriales para identificar patrones de reincidencia o reclamaciones atípicas.

4.3 El límite ético y legal de la investigación

La investigación de siniestros no es, ni debe ser, una presunción generalizada de mala fe hacia el asegurado. La CNSF y la propia LSCS parten del principio de que la buena fe se presume, y que corresponde a la aseguradora probar —no simplemente sospechar— la existencia de fraude o declaración inexacta dolosa. Una investigación mal conducida, invasiva, dilatoria o que se utilice como estrategia sistemática para desincentivar reclamaciones legítimas, constituye una práctica contraria tanto a la letra como al espíritu de la ley, y es precisamente el tipo de conducta que puede derivar en quejas ante la CONDUSEF o en responsabilidad civil por retraso injustificado en el pago.

La legitimidad de la figura del investigador depende, por tanto, de que su actuación esté guiada por evidencia y no por la simple conveniencia de reducir la siniestralidad.

5. La actuación coordinada: de la fragmentación técnica a la resolución integral

Un siniestro complejo —un incendio industrial, un accidente con lesionados múltiples, un daño estructural tras un sismo— rara vez involucra a un solo actor técnico. Lo habitual es una secuencia coordinada:

1. El ajustador recibe el aviso, abre el expediente y determina qué especialidades técnicas se requieren.
2. El o los peritos especializados acuden a campo, documentan el daño, determinan causas y cuantifican pérdidas conforme a su disciplina.
3. Cuando existen elementos que ameritan verificación adicional de veracidad —inconsistencias, señales de alerta, historial atípico—, se activa al investigador.
4. El ajustador integra todos los insumos técnicos en un dictamen final que sustenta la decisión de la aseguradora.

La calidad de esta cadena depende de que cada eslabón respete su ámbito de competencia: que el ajustador no sustituya al perito en juicios técnicos que no le corresponden, que el perito no emita opiniones sobre la buena o mala fe del asegurado que exceden su especialidad, y que el investigador no convierta cada siniestro en un caso de sospecha sistemática.

6. Riesgos de una actuación deficiente

Cuando estas figuras actúan con deficiencias técnicas, falta de independencia o plazos dilatados, las consecuencias son tangibles:

• Para el asegurado: retraso en la indemnización, subvaluación del daño, sensación de indefensión frente a una estructura técnica percibida como parcial.
• Para la aseguradora: exposición a quejas ante CONDUSEF, litigios, pago de intereses moratorios (artículo 135 bis de la LSCS y disposiciones relacionadas), y deterioro reputacional.
• Para el sector en su conjunto: reforzamiento del prejuicio social —frecuentemente repetido— de que «las aseguradoras nunca pagan», prejuicio que, aunque no siempre justificado, encuentra en las malas prácticas de ajuste, peritaje o investigación su principal fuente de alimentación.

7. Hacia una cultura técnica y ética del siniestro

Fortalecer la actuación de peritos, ajustadores e investigadores no es solo una cuestión de cumplimiento regulatorio ante la CNSF; es una cuestión de cultura del contrato de seguro. Implica:

• Capacitación técnica continua y actualizada en cada especialidad.
• Transparencia hacia el asegurado sobre el estado, los plazos y los fundamentos de cada etapa del siniestro.
• Documentación rigurosa que permita sostener cualquier decisión —de pago, rechazo o pago parcial— ante una eventual revisión de CONDUSEF o autoridad judicial.
• Difusión, entre los asegurados, de mecanismos poco conocidos como el peritaje dirimente del artículo 122 de la LSCS, que constituyen herramientas legítimas de defensa contractual.

Conclusión

Peritos, ajustadores e investigadores no son meros trámites burocráticos del proceso de siniestro: son la infraestructura técnica que convierte una promesa contractual abstracta en una indemnización concreta, fundamentada y verificable. Su correcta actuación —técnica, imparcial y apegada a los principios de buena fe que inspiran la Ley Sobre el Contrato de Seguro— es la mejor herramienta con la que cuenta el sector asegurador mexicano para cerrar la brecha de confianza que históricamente lo ha distanciado del público asegurado. Difundir el conocimiento de estas figuras, sus alcances y sus límites, es también una forma de difundir la cultura del contrato de seguro.

Artículo elaborado con apoyo de inteligencia artificial (Claude, de Anthropic) y revisado por la Dirección de Cultura del Contrato de Seguro.