El rechazo de un siniestro por alegación de preexistencia es uno de los puntos de mayor fricción y litigiosidad en el ramo de Gastos Médicos Mayores (GMM). Para los asegurados representa una vulneración económica y de salud, mientras que para las instituciones de seguros constituye un mecanismo de contención de selección adversa. Sin embargo, en la práctica técnico-jurídica, una porción significativa de estos rechazos carece de sostén probatorio idóneo, sustentándose en interpretaciones unilaterales o presunciones médicas no vinculadas legalmente.
Para litigar o reconsiderar con éxito un siniestro rechazado bajo este concepto, es indispensable articular una estrategia dual: la precisión del expediente médico-diagnóstico y la aplicación rigurosa del marco normativo y jurisprudencial mexicano.
- Marco Conceptual y Legal de la Preexistencia
- Definición Contractual y Regulada
De acuerdo con la práctica de mercado y los registros ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), para que una condición de salud sea considerada preexistente, debe cumplirse al menos uno de los siguientes supuestos previos a la contratación o al inicio de vigencia:
- Diagnóstico Médico Previos: Que un profesional de la salud legalmente autorizado haya diagnosticado formalmente la afección.
- Erogaciones Demostrables: Que el asegurado haya realizado gastos comprobables para el tratamiento de la enfermedad o padecimiento.
- Aparición Aparente o Síntomas Innegables: Que los síntomas hayan sido tan evidentes que razonablemente no pudieron pasar inadvertidos para el asegurado.
- El Principio de Buena Fe y la Declaración del Riesgo
El artículo 8, en relación con el artículo 10 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (LCS), impone al proponente la obligación de declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo tal como los conozca o deba conocer. Sin embargo, este principio no faculta a la aseguradora a presumir dolo o mala fe sin prueba en contrario.
La omisión involuntaria de síntomas imprecisos o no diagnosticados formalmente no configura automáticamente un agravamiento del riesgo ni justifica el rescrito o rechazo del siniestro.
- El Eje Médico: La Prueba Definitiva y el Diagnóstico Diferencial
El terreno médico es la primera línea de defensa. Las aseguradoras suelen respaldar sus negativas en la historia clínica inicial, notas de urgencias o resúmenes de ingreso donde se asientan frases ambiguas como «inició hace meses» o «padece de… desde tiempo atrás».
- La Invalidez de las Pre-impresiones Clínicas Descontextualizadas
- Historia Clínica como Prueba Unilateral: La anotación de un médico residente o de urgencias sobre el historial de un paciente dolorido o en estado crítico no constituye, por sí misma, prueba fehaciente de un diagnóstico formal previo a la póliza.
- La Importancia del Diagnóstico Formal Concluyente: Un síntoma aislado (como cefalea, dolor abdominal o fatiga) es inespecífico y no equivale al diagnóstico de un padecimiento orgánico o crónico (como un tumor, diabetes o enfermedad autoinmune). La preexistencia requiere un vínculo de causalidad patológica demostrado, no meramente temporal.
- Elementos Clínicos Clave para la Impugnación
Para desvirtuar la preexistencia desde el plano médico se requiere integrar:
- Dictamen Medico-Pericial de Parte: Emitido por un médico especialista en la materia que certifique la fecha objetiva de inicio de la enfermedad con base en estudios de gabinete, anatomía patológica o marcadores biomédicos.
- Cronología Biomédica Inequívoca: Determinados estudios (como una tomografía, resonancia o histopatología) permiten determinar objetivamente la cronicidad o frescura de una lesión o tejido, contradiciendo las estimaciones subjetivas.
- Certificado del Médico Tratante: Informe detallado donde el médico del asegurado aclare los alcances de la nota de ingreso y precise la evolución real del cuadro.
III. El Eje Legal: Carga de la Prueba y Criterios Jurisprudenciales
Desde la perspectiva jurídica, la defensa frente a un rechazo descansa sobre la distribución de la carga probatoria y la estricta interpretación de las cláusulas contractuales.
┌───────────────────────────────────────────────────────│ CARGA PROBATORIA DE LA ASEGURADORA │
├───────────────────────────────────────────────────────│ • Probar la existencia del diagnóstico/tratamiento previo al contrato. │
│ • Documentar fehacientemente la vinculación entre el síntoma previo y la patología actual. │ • Demostrar dolo u omisión dolosa (si aplica LCS Arts. 47 y 48).
└───────────────────────────────────────────────────────
- La Carga Probatoria Recae en la Aseguradora
Conforme a los principios procesales generales y la doctrina del derecho de seguros, quien afirma la existencia de un hecho constitutivo de su excepción está obligado a probarlo.
- La aseguradora no puede rechazar limitándose a señalar «existen indicios de cronicidad».
- Está obligada a exhibir los documentos, expedientes o estudios con fecha cierta anteriores al inicio de vigencia de la póliza que acrediten que el padecimiento ya existía legal y médicamente.
- Antigüedad y Continuidad de Cobertura
Si el asegurado realizó un cambio de compañía manteniendo su antigüedad (mediante endoso de reconocimiento de antigüedad o certificado correspondiente), la preexistencia debe evaluarse con respecto a la fecha de inicio de la primera póliza de la serie ininterrumpida, y no a la fecha de emisión del contrato actual.
- Criterios de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN)
La jurisprudencia en México ha consolidado progresivamente la protección al asegurado bajo el principio pro persona y la tutela del consumidor de servicios financieros:
- Acreditación Indubitable: Los tribunales colegiados han determinado reiteradamente que los rechazos por preexistencia fundados en simples suposiciones o estimaciones de cronicidad resultan improcedentes. La aseguradora debe acreditar objetivamente que el asegurado tenía conocimiento pleno del padecimiento.
- Cláusulas Oscuras o Ambiguas: Cualquier ambigüedad en la definición contractual de «preexistencia» dentro de las Condiciones Generales debe interpretarse contra quien redactó la cláusula (principio contra proferentem, Art. 11 de la LCS).
- Ruta Estratégica de Impugnación
Para revertir la negativa de atención o dictamen de improcedencia, se sugiere seguir un procedimiento estructurado:
- Análisis de la Carta Rechazo: Verificar que la carta cumpla con los requisitos legales de fundamentación y motivación. La aseguradora debe citar la cláusula exacta y exponer la razón médica y documental de la decisión.
- Solicitud e Integración del Expediente Clínico Completo: Obtener copia certificada del expediente hospitalario y médico para identificar inconsistencias o notas ambiguas en el historial.
- Elaboración de la Reconsideración Técnica y Jurídica: Presentar ante la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNUE) de la aseguradora un escrito respaldado por:
- Dictamen de especialista médico desvirtuando la cronicidad.
- Argumentación legal sobre la ausencia de prueba directa de la preexistencia.
- Procedimiento Conciliatorio ante CONDUSEF: En caso de negativa reiterada, promover la reclamación ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros para agotar la vía conciliatoria y, de ser necesario, solicitar un dictamen técnico o acudir a la vía arbitral.
- Vía Judicial (Juicio Oral Mercantil): Entablar la demanda ante los tribunales mercantiles competentes, donde se desahogará la prueba pericial médica en materia arbitral o judicial, exigiendo además de la cobertura de los gastos médicos, el pago de los intereses moratorios previstos en el Artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF).
Conclusión
El rechazo por preexistencia no debe asumirse como una decisión inalterable. Para el sector asegurador y sus profesionales técnicos, resulta primordial velar por que la dictaminación de siniestros responda a criterios científicos comprobables y esté en estricto apego a la ley.
Para la defensa del asegurado o beneficiario, la clave radica en desmantelar las presunciones subjetivas de la aseguradora mediante una pericial médica sólida combinada con la exigencia formal de la carga de la prueba. Un manejo riguroso del expediente clínico y normativo es el único camino para garantizar el principio de justicia contractual en el seguro de Gastos Médicos Mayores.
Debe tenerse presente que cuanto a las enfermedades preexistentes del asegurado, debe considerarse por un lado, que es imputable a la aseguradora el hecho de que no realice las preguntas conducentes que la lleven a revelar que el asegurado tiene conocimiento de algún padecimiento y, por otra parte, en términos del artículo 1194 del Código de Comercio le corresponde acreditar la excepción consistente, en que el asegurado tenía conocimiento del padecimiento y que omitió manifestarlo, sin que baste para acreditar tal conocimiento, que en el certificado médico, que previamente se elabora para la expedición del certificado de defunción, se establezca como causas o antecedentes del fallecimiento del asegurado, que entre el inicio de la enfermedad y la muerte, haya existido un intervalo de tiempo que sea anterior a la fecha en que el asegurado llenó el cuestionario anexo a la solicitud del seguro, pues esa información y la que consta en el certificado de defunción en todo caso sólo acreditan la muerte y las causas del fallecimiento, pero no que el asegurado hubiera tenido conocimiento de ese padecimiento al momento de contratar, pues para ello se estima como prueba idónea el expediente clínico del mismo, en el que conste algún estudio que se le hubiera practicado o algún tratamiento o gasto que se haya generado con motivo de la atención médica por virtud de esa enfermedad, por lo que al no demostrarse ese conocimiento pleno de la enfermedad, tampoco se acredita que hubiese omitido
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