Decálogo del Asegurado en Gastos Médicos Mayores

1. Derecho a la Asesoría Clara y Correcta Elección del Riesgo

• Fundamento: Artículos 91, 92, 93, 94 y 100 de la LISF; Artículos 7, 8 y 25 de la LSCS.
• Alcance: El asegurado tiene derecho a recibir información transparente, precisa y sin ambigüedades sobre el alcance de las coberturas, exclusiones, periodos de espera, deducibles, coaseguros y límites máximos de responsabilidad antes y durante la firma del contrato. La póliza debe reflejar fielmente la oferta comercial solicitada, por lo que deberá solicitar la entrega de las Condiciones Generales y leer sus exclusiones, conocer los términos para pagar la prima, para dar aviso del siniestro y para evitar que prescriban las acciones, así como para conocer sus deducibles, coaseguros, tabuladores, periodos de espera, carencia y de gracia.

2. Derecho a la Presunción de Buena Fe y Valoración Proporcional de la Declaración del Riesgo

• Fundamento: Artículos 8, 9, 10 y 47 de la LCS.
• Alcance: La declaración de la condición de salud al contratar se rige por el principio de la buena fe, por lo que siempre declara cada una de tus enfermedades en el cuestionario médico, guardando una copia de dicho cuestionario, para demostrar en su caso que, si declaraste los padecimientos y, así la aseguradora emitió la póliza de seguro. Se recomienda que te practiques con tu médico de cabecera, unos análisis médicos que respalden tu argumento, en el sentido de que no cuentas con padecimiento alguno al momento de la celebración del contrato de seguro y anéxalo al cuestionario médico. Si cuentas con padecimientos preexistentes, decláralos y verifica en las Condiciones Generales de la póliza, si los mismos serán excluidos o si serán cubiertos y bajo qué condiciones. La aseguradora solo podrá rescindir el contrato si demuestra la existencia de omisiones o inexactas declaraciones de hechos sustanciales que habrían modificado las condiciones de aceptación del riesgo, respetando las obligaciones que le establecen los artículos 47 y 48 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, para llevar a cabo la rescisión del contrato de seguro por omisiones e inexactas declaraciones, es decir que se comunique en forma auténtica al asegurado o a sus beneficiarios, no por conducto de terceros, la rescisión de pleno derecho, del contrato de seguro dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que la propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración, por lo que la aseguradora deberá de manifestar bajo protesta de decir verdad, dicha fecha para constatar que realizó la rescisión dentro del término legal establecido, de lo contrario tendrá por pedido su derecho para rescindir por dicha causa.

3. Derecho a la Antigüedad y Continuidad de Cobertura

• Fundamento: Artículo 202 de la LISF; Circular Única de Seguros y Fianzas (CUSF).
• Alcance: El asegurado que traslade su seguro a otra institución o renueve su póliza tiene derecho al reconocimiento de su antigüedad conforme a las reglas aplicables del mercado, eliminando o reduciendo los periodos de espera para padecimientos cubiertos en la póliza previa.

4. Derecho a la Vigencia de las Condiciones de Renovación

• Fundamento: Artículos 19, 21, 36, 65, 72 de la LSCS; Artículo 200 de la LISF.
• Alcance: Las modificaciones a las condiciones generales de la póliza en su renovación deben ser notificadas con oportunidad y claridad. Salvo pacto expreso en contrario o cambio sustancial del riesgo, las condiciones contractuales acordadas deben respaldar la continuidad de la protección médica del asegurado. De igual manera se debe tener presente, que en cada renovación puede haber cambios en red médica, tabuladores honorarios, nuevas exclusiones o aumentos de primas, por edad, siniestralidad y ajustes fiscales, debiendo tener presente siempre el comportamiento del índice inflacionario hospitalario, para mantener actualizadas las sumas aseguradas.

5. Derecho al Dictamen Fundado de Siniestros y Transparencia en la Siniestralidad

• Fundamento: Artículos 69, 70 y 71 de la LSCS; Artículo 200 de la LISF; 50 Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (LDUSEF);
• Alcance: Ante un reclamo por siniestro o solicitud de pago directo/reembolso, la aseguradora está obligada a requerir únicamente la documentación estrictamente necesaria y a emitir una resolución debidamente fundada en el contrato de seguro dentro de los plazos legales, teniendo presente siempre, que la integración del expediente de siniestro ante la aseguradora NO INTERRUMPE el término de prescripción, por lo que se recomienda presentar queja ante la Unidad Especializada de la aseguradora para suspender la prescripción y, en su caso presentar la demanda ante los tribunales competentes, siempre dentro de los dos años de la ocurrencia del siniestro.

6. Derecho a la Libertad de Elección de Prestadores de Servicios Médicos

• Fundamento: Artículo 200 y 202 de la LISF; Disposiciones Generales de la CUSF.
• Alcance: El asegurado conserva el derecho de atenderse con los médicos y en las instituciones hospitalarias de su preferencia, sujeto a las tabulaciones de honorarios y convenios de red contratados en su plan, o mediante el mecanismo de reembolso respetando las sumas aseguradas pactadas.

7. Derecho al Cobro de Intereses Moratorios por Pago Tardío de Siniestros

• Fundamento: Artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
• Alcance: En caso de mora u omisión en la liquidación procedente de una indemnización o reembolso médico, la institución de seguros está obligada a pagar al asegurado una indemnización por mora en la moneda pactada (calculada en UDIS o tasa interbancaria) conforme al procedimiento y recargos establecidos legalmente.

8. Derecho a la Inviolabilidad del Contrato por Cláusulas Abusivas

• Fundamento: Artículo 200, fracción IV y 202 de la LISF; Artículos 24 y 25 de la LCS.
• Alcance: Toda cláusula, condición general u optativa que imponga cargas desproporcionadas, restrinja de manera arbitraria la cobertura otorgada o sea contraria a las normas imperativas de la LCS o la LISF, se tendrá por no puesta o será nula de pleno derecho.

9. Derecho al Agotamiento de Instancias de Conciliación y Arbitraje

• Fundamento: Artículos 50, 60, 66, 68 y 73 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (LDUSEF); Artículo 277 de la LISF; Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
• Alcance: Frente a cualquier controversia derivada de la interpretación o ejecución del contrato de GMM, el asegurado tiene la facultad irrenunciable de acudir ante la CONDUSEF en vía conciliatoria o arbitral, o presentar su demanda ante los tribunales judiciales competentes, teniendo siempre presente el término de dos años para hacer valer las acciones tanto para presentar la queja en CONDUSEF, como para demandar ante los tribunales competentes.

10. Derecho a la Protección de Datos Personales de Salud

• Fundamento: Artículo 10 y 103 de la LISF; Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP).
• Alcance: La información sensible del expediente clínico, diagnósticos y procedimientos médicos del asegurado está protegida por el secreto profesional y la normativa de protección de datos, limitando su uso exclusivamente a la dictaminación y administración del riesgo amparado en la póliza.

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No dejes de leer la Ley Sobre el Contrato de Seguro para que conozcas tus derechos y obligaciones como asegurado, así como la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, en caso de que desees agotar el procedimiento conciliatorio ante la CONDUSEF y,

No dejes de contar con un abogado especialista en la materia, que te asesore durante la contratación, vigencia, ocurrencia de un siniestro y, en caso de ocurrir a demandar ante los tribunales competentes.

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