- Comportamiento Reciente del Ramo (2025 – 2026)
El ramo de Gastos Médicos Mayores (GMM) e Accidentes y Enfermedades en México presenta un fenómeno técnico particular: crecimiento continuo de la emisión de prima directa impulsado por la inflación médica, a la par de una contención y contracción en el volumen absoluto de pólizas individuales contratadas.
Durante el primer semestre de 2026, la emisión de primas de la industria aseguradora en el sector de Accidentes y Enfermedades superó los 104,800 millones de pesos, lo que representa un incremento nominal cercano al 9% respecto al mismo periodo del año anterior. Sin embargo, esta expansión en prima no responde principalmente a la incorporación de nuevos asegurados, sino a las revisiones tarifarias y el ajuste técnico de precios.
Actualmente en México, el porcentaje de la población que cuenta con un seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) se sitúa aproximadamente en el 10.5%.
Factores Clave de Inflación y Siniestralidad
- Inflación Médica Privada: Mientras la inflación general se mantiene en rangos moderados, la inflación del sector salud privado en México corre a ritmos de entre dos y tres veces la inflación general, acumulando alzas superiores al 25% en los últimos cuatro años.
- Costo Severo de Siniestros y Tecnología: El encarecimiento de insumos de alta especialidad, procedimentación quirúrgica robótica y el incremento en la utilización del seguro por padecimientos crónico-degenerativos han presionado al alza la siniestralidad acumulada del sector.
- Resistencia en el Negocio Colectivo vs. Caída en Individual: El segmento corporativo/colectivo (prestación laboral superior) se mantiene como el ancla del ramo, representando cerca del 64% de las personas aseguradas. En contraste, el ramo individual experimenta una mayor rotación (churn rate) e interrupción de renovaciones debido al encarecimiento del producto, afectando severamente el segmento de adultos mayores.
- Cobertura y Penetración Poblacional
A pesar de ser el segundo ramo de mayor relevancia dentro de la cartera de las aseguradoras en México, el seguro de Gastos Médicos Mayores continúa mostrando un déficit estructural de penetración respecto al tamaño total de la población.
| Métrica Poblacional / Aseguramiento | Cifra Estimada (2026) |
| Población Total en México | ~130.5 Millones |
| Personas con Seguro Privado de GMM | ~13.4 – 14.0 Millones |
| Porcentaje de Penetración Real | 10.2% – 10.7% |
| Distribución por Tipo de Cartera | Colectivo / Empresas: 64% | Individual / Familiar: 36% |
| Población sin Cobertura Financiera en Salud Privada | 89.3% – 89.8% |
Análisis de la Brecha
El hecho de que apenas un décimo de la población cuente con un seguro privado de salud acentúa el problema del gasto de bolsillo. En México, cerca del 40% del gasto total en salud se realiza de manera directa por las familias al momento de recibir la atención. La baja penetración del seguro individual se explica por la percepción de costo elevado, la falta de educación financiera y la rigidez de las estructuras tradicionales de deducible y coaseguro ante los ingresos medios del país.
- Impacto de las Disposiciones Fiscales en la Venta de Seguros
El marco fiscal sobre las primas de GMM en personas físicas se rige por el Artículo 151 de la Ley del Impuesto sobre la Renta (LISR). Para evaluar si las medidas normativas o fiscales han frenado la venta de estas pólizas, es preciso distinguir entre el régimen del contribuyente individual y los ajustes operativos del sector:
- A) Límites a las Deducciones Personales (Personas Físicas)
Las primas por seguros de gastos médicos continúan manteniéndose en el catálogo de deducciones personales (Uso de CFDI D07). No obstante, el principal freno fiscal no surge de una proscripción de la deducción, sino del tope global a las deducciones personales (el valor equivalente a 5 UMAs anuales o el 15% de los ingresos acumulables del contribuyente, lo que resulte menor).
Efecto Mercado: Dado el incremento en el costo de las pólizas individuales de GMM, en muchos casos la prima anual de una familia de 3 o 4 integrantes por sí sola consume o excede el límite máximo deducible permitido por la LISR. Al perder el incentivo fiscal sobre el tramo excedente de la prima, el valor percibido del deducible disminuye para los contribuyentes de ingresos medios y medios-altos, incentivando la reducción de sumas aseguradas o la migración a planes con mayor deducible técnico para abaratar la factura anual.
- B) Criterios de Acreditamiento de IVA e Impacto Operativo
Uno de los puntos de mayor fricción normativa/fiscal para el sector asegurador proviene de las interpretaciones del Servicio de Administración Tributaria (SAT) respecto a la no acreditación o restricción del IVA pagado por las aseguradoras en la atención directa de siniestros (pago directo a proveedores hospitalarios y médicos).
- Ajuste en Primas: Al verse limitadas las aseguradoras para acreditar el IVA de los insumos y servicios médicos pagados durante los siniestros de sus asegurados, este gasto operativo no recuperable se traduce en un costo directo para la nota técnica del producto.
- Transmisión de Costos: Este ajuste regulatorio e interpretativo ha sido trasladado a la tarifa final de la prima directa, empujando alzas adicionales de precios en el mercado durante los ciclos de renovación.
¿Se ha reducido la venta derivado de este entorno fiscal y de costos?
- En volumen de asegurados (Unidades): Sí. Se observa una contracción en el crecimiento neto del número de vidas aseguradas dentro de las carteras individuales. El mercado de personas físicas registra cancelaciones y no renovaciones, concentradas en el rango de edades avanzadas y en clientes que cotizan de manera independiente.
- En monto de prima emitida (Pesos): No. La prima emitida global sigue aumentando en términos absolutos debido a la inflación del producto y al hecho de que las empresas (cartera colectiva) siguen reteniendo el seguro de gastos médicos como una herramienta crítica para el reclutamiento y retención de talento.
- Recomendaciones e Implicaciones para el Sector Asegurador
- Modularidad y Productos Modulares: Ante el tope a las deducciones y los costos elevados de las primas integrales, las aseguradoras deben acelerar el diseño de productos modulares (redes cerradas, coberturas indemnizatorias por diagnóstico crítico o coberturas deducibles bajo modelos copago/coaseguro topado) para evitar la pérdida masiva de la cartera individual.
- Estrategia en Colectivos: Fortalecer el desarrollo de pólizas de exceso (Top-Up / Seguros de Conexión) que permitan a los empleados que gozan de una póliza colectiva empresarial contratar una extensión individual a costos accesibles, garantizando la antigüedad y la continuidad de cobertura.
- Optimización Operativa y Control de Costos Medicos: Fomentar esquemas de auditoría médica, convenios de contención de costos con prestadores hospitalarios y uso de herramientas analíticas de Insurtech para contener la siniestralidad, reduciendo así la necesidad de incrementos de tarifa de dos dígitos en cada ejercicio.
La intervención de la Cámara de Diputados para frenar el incremento de primas en los seguros de Gastos Mésdicos.
La preocupación de la Cámara de Diputados y del Poder Legislativo en general por regular y buscar frenar los aumentos en las primas del seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) responde a una combinación de impacto social en sectores altamente vulnerables, distorsión en la economía familiar y dinámicas de protección al consumidor.
A pesar de que solo el ~10.5% de la población cuenta con este seguro, existen razones clave que explican por qué este tema encabeza constantemente las agendas legislativas y mediáticas en México:
- El Fenómeno del «Asegurado Captivo» y la Tercera Edad
El principal detonante de las iniciativas legislativas son las denuncias ciudadanas de adultos mayores que han pagado su seguro durante 20, 30 o 40 años y, al llegar a la etapa de mayor riesgo médico (60+ años), enfrentan incrementos anuales en sus primas de 30%, 50% o más.
- Pérdida de Antigüedad y Cobertura: Si el asegurado no puede pagar el incremento, pierde la póliza y, con ella, la cobertura de padecimientos preexistentes acumulados a lo largo de los años.
- Carencia de Alternativas: El asegurado de edad avanzada no puede migrar a otra compañía porque las preexistencias no serán cubiertas. Queda «atrapado» entre pagar tarifas impagables o quedarse desprotegido justo cuando más lo necesita.
- Presión Social al Político: Este perfil de usuario suele ser un votante activo (clase media y media-alta) que ejerce una fuerte presión directa sobre sus representantes parlamentarios mediante quejas formales, demandas e iniciativas ciudadanas.
- El Seguro Privado como «Válvula de Escape» del Sistema Público
El sistema de salud pública (IMSS, ISSSTE, IMSS-Bienestar) enfrenta importantes retos de saturación y tiempos de espera para cirugías o tratamientos de alta especialidad.
- Si las personas que pagan una póliza privada se ven obligadas a cancelarla por costos inasequibles, esa población migra automáticamente al sistema de salud público.
- Cerca de 14 millones de personas atienden sus padecimientos graves en el sector privado. Si un porcentaje considerable de este grupo pierde su cobertura privada, la carga financiera y operativa sobre los hospitales públicos se volvería insostenible para el Estado.
- Asimetría de Información y Cláusulas Complejas
Desde la perspectiva de los legisladores, la relación entre la aseguradora y el usuario padece de una fuerte asimetría de información:
- Falta de Claridad en el Cálculo de Tarifas: El asegurado promedio no entiende cómo se determina el aumento de su prima (que combina la inflación médica general, la siniestralidad del colectivo y la edad del asegurado).
- Sensación de Injusticia: Para el usuario, haber pagado primas de manera puntual sin presentar siniestros durante años debería traducirse en estabilidad comercial, no en castigos tarifarios exponenciales por el simple avance de la edad.
- La Inflación Médica Privada Corre Sin Freno Regulatorio
A diferencia de otros sectores regulados, en México no existe un control directo ni un tope sobre los precios que cobran los hospitales privados y los honorarios médicos.
- Las aseguradoras argumentan que suben las primas porque los costos hospitalarios, insumos y procedimientos crecen a ritmos de dos a tres veces la inflación general.
- Ante la dificultad o falta de margen legal para regular directamente la tarifa de los hospitales privados, la Cámara de Diputados busca intervenir en el eslabón visible para el ciudadano: el contrato de seguro y la metodología de ajuste de primas de las aseguradoras.
- Visibilidad Político-Electoral de la Clase Media
Aunque el 10.5% parece un porcentaje bajo en la estadística nacional, en términos absolutos representa a más de 13.5 millones de personas, concentradas principalmente en las zonas urbanas de mayor peso económico y político (CDMX, Jalisco, Nuevo León, Estado de México, etc.).
- Los usuarios de GMM pertenecen a la clase media, media-alta y sector profesional independiente, un sector con alta voz pública, acceso a medios de comunicación y capacidad de litigio.
- Legislar sobre temas que afectan directamente el bolsillo de la clase media otorga a los diputados y bancadas parlamentarias una bandera de «defensa del consumidor» y «justicia social» de alto impacto mediático.
Resumen del Dilema Legislativo vs. Técnico
| Postura de la Cámara de Diputados | Realidad Técnica del Sector Asegurador |
| Busca proteger al usuario contra alzas desmedidas, garantizando la permanencia de adultos mayores y la transparencia en el cobro. | La nota técnica exige ajustar la prima al riesgo real; si se congelan tarifas por ley, se corre el riesgo de insolvencia técnica o salida de competidores. |
| Exige frenar el traspaso automático de la inflación médica al consumidor final. | Las aseguradoras no controlan los precios de los hospitales, insumos importados ni la frecuencia de uso de los servicios. |
El debate de fondo en el Congreso no es solo el número de asegurados, sino evitar el colapso del único mecanismo de financiación privada de salud que evita que millones de familias caigan en la pobreza por un evento médico grave (gasto catastrófico).
Iniciativas o proyectos de ley presentados en la Cámara de Diputados para regular las primas de los seguros de gastos médicos
En el Congreso de la Unión y la Cámara de Diputados se han presentado diversas iniciativas de reforma legal orientadas a frenar los incrementos en las primas de los Seguros de Gastos Médicos Mayores (SGMM) y regular la relación entre aseguradoras, hospitales privados y asegurados.
Aunque proceden de distintos grupos parlamentarios, el eje común de estas propuestas es detener los aumentos desmedidos que sufren los usuarios al cumplir 60 años o más.
- Proyecto de Reforma Multipartidista / Iniciativa del Dip. Jericó Abramo Masso (PRI y respaldo bancadas)
Es una de las iniciativas con mayor tracción e impacto mediático. Busca modificar disposiciones de la Ley sobre el Contrato de Seguro y la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
- Tope a la Inflación Médica (Máximo 8% anual): Propone un marco donde la tasa de ajuste por inflación médica no rebase límites preestablecidos (alrededor del 8% anual) para evitar brincos tarifarios de 30% a 80% en las renovaciones.
- Fondo de Amortización / Tabulador por Antigüedad: Plantea que las personas que hayan pagado su póliza durante años (por ejemplo, 20 años o más) cuenten con un fondo o descuento proporcional a partir de los 60 años, evitando que la edad sea un factor punitivo para el incremento de la prima.
- Tasa 0% de IVA en Primas para Adultos Mayores: Propone exentar o aplicar tasa del 0% de IVA a la prima que corresponde a la cobertura de asegurados de 60 años o más, para aliviar el costo final de la factura.
- Regulación de Tabuladores y Redes Médicas: Obligar a transparentar las redes de doctores, los tabuladores de honorarios y los convenios hospitalarios para evitar el cobro de insumos o honorarios por encima de los límites negociados.
- Propuesta de Tope Inflacionario General a Primas y Servicios Privados (Dip. Paulina Rubio / Bancada PAN)
Presentada para su análisis en la Comisión de Puntos Constitucionales y comisiones unidas de Hacienda y Salud:
- Vinculación Directa con la Inflación General (INPC): Contempla establecer en la ley que los incrementos anuales en las primas de seguros de gastos médicos y en las tarifas de hospitales privados no puedan superar la tasa de inflación general del país registrada por el INEGI.
- Principio de Responsabilidad Social: Pretende catalogar la actividad de aseguramiento privado y servicios de salud privados bajo el principio de responsabilidad social, sujetándolos a la supervisión de precios cuando existan distorsiones de mercado.
- Fortalecimiento de Condusef, Profeco y Regulación de Hospitales
Diversas iniciativas de la bancada mayoritaria (Morena) y aliados se centran en la protección operativa y la fiscalización del mercado:
- Facultades Sancionadoras a Condusef y Profeco: Otorgar mayor capacidad punitiva a la Condusef para sancionar aumentos injustificados de primas sin sustento actuarial claro, y a la Profeco para vigilar los cobros excesivos o abusivos en empaquetamientos hospitalarios y cobros de depósito/garantías a pacientes.
- Transparencia Actuarial Obligatoria: Exigir que las aseguradoras entreguen al contratante un desglose técnico-actuarial transparente que detalle exactamente cuánto del aumento corresponde a la edad, cuánto a la siniestralidad del colectivo y cuánto a la inflación médica.
Estado Procesal y Retos del Conglomerado Legislativo
| Aspecto | Situación Actual en el Congreso |
| Status de Dictamen | Las iniciativas se encuentran en fase de revisión entre Comisiones Unidas (Hacienda, Salud y Justicia). |
| Punto de Fricción Fiscal | La Secretaría de Hacienda (SHCP) y la CNSF han pedido pausar y profundizar las mesas de análisis debido al impacto que podría generar la exención de IVA en la recaudación fiscal, así como el riesgo de viabilidad técnica de las aseguradoras si se congela la prima por debajo del costo real del siniestro. |
| Perspectiva de Discusión | La Junta de Coordinación Política (JUCOPO) ha señalado la regulación del sector asegurador y hospitalario como uno de los temas prioritarios para los periodos ordinarios de sesiones. |
Principales argumentos técnicos de la CNSF y de la AMIS frente a las iniciativas de ley para limitar el precio de los seguros de gastos médicos
La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) como órgano regulador, y la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) como representante gremial, plantean fuertes argumentos técnicos contra la fijación de topes legales a las primas.
Aunque reconocen la problemática social del encarecimiento de las pólizas —especialmente para los adultos mayores—, sostienen que un control de precios por decreto vulneraría los principios actuariales del seguro.
- Ruptura del Principio Actuarial de Equidad Financiera
- Suficiencia de Prima vs. Riesgo Real: La ley marco que rige a las aseguradoras (LISF) exige que las primas sean suficientes para cubrir los siniestros esperados, las reservas técnicas y los gastos de administración.
- Si el Congreso fija un tope arbitrario (por ejemplo, el 8% anual o la inflación general), la prima pierde su vínculo directo con la probabilidad y severidad del riesgo técnico.
- Riesgo de Insolvencia: Si la siniestralidad proyectada crece al 15% debido al envejecimiento de los asegurados y la prima solo puede ajustarse un 8%, la nota técnica del producto se vuelve deficitaria, comprometiendo las reservas que garantizan el pago de indemnizaciones futuras.
- El Diagnóstico Correcto: La Inflación Médica Privada no la Controla el Seguro
- Aseguradora como «Pagadora», no Generadora de Costos: Tanto la CNSF como la AMIS destacan que el aumento de las primas es la consecuencia y no la causa de la inflación en la atención privada.
- Insumos y Prestadores sin Control: Los insumos quirúrgicos, medicamentos de alta especialidad, procedimentación médica e internamientos hospitalarios sufren alzas continuas sin ningún tipo de regulación de precios por parte de la Secretaría de Salud. Topar la factura final sin regular primero los costos de los hospitales privados crearía un estrangulamiento financiero sobre la industria aseguradora.
- La Paradoja de Selección Inversa y Deserción de Competidores
- Retiro de Coberturas para Adultos Mayores: Si se impide a las aseguradoras tarifar adecuadamente la cartera de mayor edad, la consecuencia lógica no será la reducción de precios, sino la cancelación de las líneas de producto individuales de mayor riesgo o la negativa de suscripción a clientes de edades avanzadas.
- Menos Oferta y Mayor Concentración: Las compañías más pequeñas o especializadas que no puedan absorber el diferencial negativo entre costos hospitalarios y la prima topada saldrán del mercado de Gastos Médicos Mayores, reduciendo la competencia en perjuicio del consumidor.
- Bajas Margenes Operativos en la Notación Técnica
- Transparencia en Márgenes de Ganancia: La AMIS ha presentado ante los legisladores datos de los estados financieros del ramo: la siniestralidad neta del sector absorbe de manera recurrente más del 70% u 80% de la prima emitida.
- Los rendimientos del ramo provienen de la gestión financiera de las reservas y no de un margen técnico extraordinario en el cobro de la póliza. Reducir artificialmente el precio llevaría al ramo de Accidentes y Enfermedades a generar pérdidas técnicas sostenidas.
La Propuesta Alternativa de la Industria (AMIS – CNSF)
En lugar de imponer límites legales a las primas, la industria promueve un acuerdo integral enfocado en:
- Mesas de Trabajo con Prestadores Médicos: Crear acuerdos marco de transparencia y contención de precios con los grupos hospitalarios y laboratorios privados.
- Planes Modulares y Deducibles Dinámicos: Diseñar alternativas de bajo costo que mantengan la cobertura catastrófica reduciendo beneficios secundarios para adultos mayores.
- Revisión del Marco Fiscal: Mitigar el impacto del IVA no acreditable en siniestros y flexibilizar los límites de deducibilidad en el Impuesto sobre la Renta para personas físicas.
La propuesta de la AMIS para rediseñar los seguros de gastos médicos en adultos mayores y evitar cancelaciones por costo
La propuesta de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) para rediseñar la cobertura de Gastos Médicos Mayores (GMM) en adultos mayores parte de una premisa central: migrar de una lógica de «congelamiento de precios» a un esquema de «flexibilidad y contención de riesgo».
En lugar de imponer límites tarifarios por decreto —que la industria considera técnicamente inviables—, el gremio asegurador ha presentado ante la Comisión de Hacienda de la Cámara de Diputados y la CNSF un paquete de alternativas estructurales diseñadas para evitar que las pólizas de las personas de 60 años o más se vuelvan impagables.
- Modelos Modulares y «Degradación Controlada» de Coberturas (Downscaling)
La principal causa de cancelación en la tercera edad es que el asegurado intenta mantener la misma póliza ultraamplia que contrató a los 30 o 40 años (cobertura internacional, libre selección de médicos, hospitales de alta especialidad y deducibles bajos).
- Planes de Conexión y Redes Selectivas: Permitir que el adulto mayor migre a una red hospitalaria preferente o cerrada (de nivel medio o accesible) sin perder su antigüedad ni la cobertura de padecimientos preexistentes ya declarados.
- Flexibilización de Deducibles y Coaseguros: Introducir la opción de deducibles escalonados o coaseguros topados específicamente para la tercera edad. Al incrementar el deducible para padecimientos menores, la prima anual de la póliza puede reducirse entre un 20% y un 40%, reservando el seguro estrictamente para eventos catastróficos.
- Reconocimiento de Antigüedad para Productos Indemnizatorios
Las reglas tradicionales de suscripción impiden que una persona mayor de 60 años cambie de seguro o de producto sin perder la cobertura de enfermedades que ya desarrolló. La AMIS propone un esquema de portabilidad y conversión interna:
- Migración a Planes Indemnizatorios (Suma Asegurada Cerrada): Permitir al asegurado sénior cambiar su póliza tradicional por un seguro indemnizatorio que pague una suma fija de dinero ante diagnósticos de alta severidad (cáncer, eventos cerebrovasculares, cirugías cardíacas). Esto elimina la incertidumbre en el costo del seguro y mantiene una protección financiera básica sin el peso de la inflación hospitalaria.
- Garantía de Renovación y Permanencia Sin Exclusiones: Mantener la obligación de la aseguradora de renovar la póliza de por vida, siempre que el asegurado acepte el ajuste modular del plan.
- Pólizas de «Exceso» o Conexión para la Etapa de Retiro (Top-Up)
Pensado para trabajadores que durante su vida laboral gozaron de una póliza colectiva o de grupo pagada por su empresa:
- Conversión Transparente a Individual: La AMIS impulsa que las pólizas empresariales incluyan desde su origen una cláusula o seguro de «exceso» (Deducible de Retorno o Póliza Espejo), donde el empleado paga un costo marginal durante su etapa laboral activa.
- Al jubilarse, el empleado se traslada de forma automática a una póliza individual garantizada, conservando la antigüedad acumulada y la cobertura de padecimientos preexistentes, pero con un cálculo de prima ajustado a la etapa de retiro.
- Co-Regulación con Prestadores Privados de Salud
La AMIS sostiene que ninguna estrategia técnica funcionará si no se frena el cobro arbitrario de los hospitales privados y médicos de alta especialidad. Por ello, la propuesta gremial incluye:
- Tabuladores Transparentes y Redes Médicas Pactadas: Acuerdos marco entre aseguradoras y corporativos hospitalarios para fijar un «techo de costos» en insumos y honorarios para la atención de adultos mayores, eliminando el sobreprecio por el uso de póliza de seguro.
- Paquetizados Quirúrgicos: Promover procedimientos médicos a costo cerrado para las afecciones más comunes en la tercera edad (reemplazo de cadera, cataratas, cirugías de próstata), reduciendo la incertidumbre en la siniestralidad.
Resumen de la Propuesta
| Esquema Tradicional (Causa de Cancelación) | Propuesta de Rediseño (AMIS) |
| Rigidez de producto: Mismas coberturas prémium con incrementos tarifarios exponenciales por edad. | Modulación flexible: Ajuste de redes hospitalarias y deducibles para abaratar la prima manteniendo antigüedad. |
| Pérdida total al cancelar: Si no se paga la prima, el adulto mayor pierde todo derecho acumulado. | Portabilidad interna: Conversión a planes indemnizatorios o de gastos catastróficos sin perder cobertura preexistente. |
| Gasto médico abierto: Precios de hospitales sin límite transferidos a la prima del cliente. | Costos paquetizados: Convenios de contención de precios con hospitales y médicos para la tercera edad. |
FUENTE: https://gemini.google.com/app/41ff567d1158e78e?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all