La Preexistencia Médica en el Seguro de Gastos Médicos: Carga Probadoria y Estándares de Acreditación Judicial
En la práctica operativa y litigiosa del seguro de personas en México —particularmente en el ramo de Gastos Médicos Mayores y Salud—, las enfermedades preexistentes constituyen la principal causa de rescisión de contratos, rechazo de siniestros y disputas judiciales.
Para las instituciones aseguradoras, la indebida imputación de preexistencias o la carencia de sustento probatorio al declinar un siniestro genera contingencias legales significativas, sanciones administrativas por parte de la CONDUSEF y criterios adversos en los tribunales federales. Este análisis aborda la naturaleza jurídica de la preexistencia, la mecánica de la carga probatoria bajo el Código de Comercio y los elementos objetivos requeridos para su acreditación formal.
- Definición y Naturaleza Jurídica de la Preexistencia
En términos técnico-jurídicos, una enfermedad o padecimiento preexistente es toda condición anatómica, fisiológica o patológica que se ha iniciado, diagnosticado o manifestado en la persona del asegurado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la póliza o a la fecha de inclusión en la cobertura.
Desde la perspectiva del riesgo asegurado, la preexistencia rompe con el principio fundamental del contrato de seguro: la aleatoriedad. El artículo 1º de la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS) establece que el contrato cubre eventos futuros e inciertos. Si la enfermedad ya existía previamente, la incertidumbre desaparece respecto de su acaecimiento, convirtiéndose en un evento cierto o predeterminado.
A nivel normativo en México, la definición de preexistencia se encuentra acotada por las Circulares Únicas de Seguros y Fianzas (CUSF), la regulación de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) y los textos de las Condiciones Generales autorizados. Una enfermedad se considera legalmente preexistente cuando:
- Fue diagnosticada por un médico titulado con anterioridad a la celebración del contrato.
- Generó síntomas manifestados que razonablemente no hubieran podido pasar desapercibidos para el asegurado.
- Ocasionó gastos comprobables de diagnóstico o tratamiento antes de la contratación.
- Distribución de la Carga de la Prueba: El Artículo 1194 del Código de Comercio
En los litigios donde el asegurado demanda el cumplimiento del contrato (pago del siniestro) y la aseguradora opone la excepción de preexistencia, la regla procedimental aplicable se rige por el derecho mercantil sustantivo y procesal.
Artículo 1194 del Código de Comercio:
«El que afirma está obligado a probar. En consecuencia, el actor debe probar su acción y el reo sus excepciones.»
A quién corresponde acreditar la preexistencia
Corresponde estrictamente a la institución de seguros probar la preexistencia del padecimiento.
- La posición del Asegurado (Actor): Le basta demostrar la existencia del contrato de seguro (póliza), el acaecimiento del siniestro (diagnóstico/intervención dentro de vigencia) y la reclamación formal presentada.
- La posición de la Aseguradora (Demandada): Al invocar la preexistencia como causa de improcedencia del siniestro o rescisión del contrato (por omisión o inexacta declaración del artículo 8º de la LCS), introduce un hecho afirmativo excluyente.
Por mandato expreso del artículo 1194, no le corresponde al asegurado probar que «estaba sano» antes de contratar (lo cual equivaldría a exigir la prueba de un hecho negativo), sino a la aseguradora demostrar objetivamente que la patología ya existía en la persona del asegurado con anterioridad a la vigencia del contrato.
- Elementos Necesarios para Acreditar la Preexistencia
Para que una excepción de preexistencia prospere judicialmente y supere los criterios jurisprudenciales de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) y Tribunales Colegiados de Circuito, la aseguradora debe aportar medios de prueba que demuestren de manera concluyente y objetiva tres elementos concatenados:
- Elemento Temporal (Prioridad Cronológica)
Se debe probar fehacientemente que el origen o diagnóstico de la enfermedad ocurrió en una fecha calendario anterior a las 00:00 horas del día en que inició la cobertura de la póliza.
- Medios probatorios válidos: Expediente clínico histórico, notas médicas de ingreso anteriores, resultados de estudios de laboratorio o gabinete fechados con anterioridad.
- Elemento Material (Criterios de Verificación Objetiva)
La jurisprudencia mexicana ha establecido que la simple «presunción» o «sospecha» de que una enfermedad es de evolución crónica no basta por sí sola para decretar la preexistencia. La compañía de seguros debe acreditar al menos uno de los siguientes supuestos materiales:
- Diagnóstico médico formal previo: Existencia de una nota médica, resumen clínico o receta emitida por un médico titulado con cédula profesional, fechada antes del contrato.
- Tratamientos o gastos realizados: Comprobantes fiscales, registros farmacéuticos o de laboratorio que demuestren que el asegurado erogó gastos para el tratamiento de esa misma afección con anterioridad.
- Aparición de signos o síntomas aparente y fehacientemente notorios: Casos en que el padecimiento generó manifestaciones físicas que de manera indudable eran del conocimiento del paciente, imposibles de ignorar razonablemente.
- Causalidad y Vínculo Nosológico
La entidad aseguradora debe demostrar que el padecimiento reclamado en el siniestro actual es directa consecuencia, secuencia lógica o la misma patología que la detectada previamente. No basta acreditar que el asegurado padecía una enfermedad previa distinta; debe haber una relación de causa-efecto o identidad patológica.
- Ejemplo probatorio: Demostrar que una insuficiencia renal crónica (siniestro actual) es consecuencia directa de una nefropatía diabética diagnosticada y tratada cinco años antes de la contratación de la póliza.
- Medios Probatorios idóneos y la Prueba Pericial Médica
Para dar cumplimiento al estándar del artículo 1194 del Código de Comercio, las aseguradoras deben estructurar un expediente probatorio sólido fundado en los siguientes elementos:
- Prueba Documental Privada (Expediente Clínico): Elaborado conforme a la NOM-012-SSA3-2012 (o la normativa de salud aplicable). Las notas de evolución o de urgencias que contengan la anamnesis donde el propio asegurado declare «antecedentes personales patológicos de X años de evolución» constituyen documental de alto valor.
- Prueba Pericial Médica en la Especialidad Correspondiente: Es el medio probatorio estelar. Un peritaje en la especialidad médica aplicable debe determinar, con base en la literatura médica y la fisiopatología de la enfermedad, si el cuadro clínico presentado requirió necesariamente un tiempo de gestación o desarrollo previo a la fecha del contrato.
- El Cuestionario de Salud / Solicitud de Seguro: Sirve para demostrar si el asegurado incurrió en una omitida o inexacta declaración al responder sobre sus antecedentes médicos en términos del artículo 8º de la LCS.
- Recomendaciones Estratégicas para el Sector Asegurador
Para mitigar el riesgo procesal y operativo ante reclamaciones por preexistencia, las instituciones de seguros deben observar los siguientes lineamientos:
- Evitar dictámenes basados en meras presunciones: La carta de rechazo motivada no puede sustentarse únicamente en afirmaciones como «por la naturaleza de la enfermedad, se infiere que ya existía». Los tribunales desechan sistemáticamente la inferencia no respaldada por evidencias documentales directas o periciales contundentes.
- Integración rigurosa de la prueba antes del rechazo: Antes de emitir la negativa de pago, el área de Siniestros debe contar con la copia certificada del expediente clínico previo o el historial de atención médica que soporte la decisión.
- Respetar el marco procesal de la prueba: En caso de litigio, ofrecer la prueba pericial médica de manera oportuna, formulando un cuestionario técnico enfocado en la temporalidad, fisiopatología y relación de causalidad del padecimiento.
Conclusión
La preexistencia es una figura legítima para preservar la mutualidad y el equilibrio actuarial del seguro. Sin embargo, en términos del artículo 1194 del Código de Comercio, su efectividad jurídica depende íntegramente de la capacidad probatoria de la aseguradora. La acreditación exige superar las presunciones subjetivas mediante pruebas objetivas, documentadas y respaldadas por la ciencia médica.
Fuente: https://gemini.google.com/app/f386885e89c91e06?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all