La convergencia entre el avance vertiginoso de la biotecnología y la masificación de los tests genéticos directos al consumidor (Direct-to-Consumer Genetic Testing —DTC-GT—, como 23andMe, Ancestry, entre otros) ha inaugurado una nueva frontera en el ramo de Gastos Médicos Mayores (GMM) y Vida. La capacidad de descifrar la predisposición de un individuo a desarrollar padecimientos crónico-degenerativos, oncológicos o neurodegenerativos antes de que se manifieste el primer síntoma clínico transforma de raíz el concepto tradicional de la incertidumbre y el riesgo en la técnica aseguradora.
Este escenario plantea una interrogante jurídica, ética y actuarial crítica: ¿constituye una predisposición genética o un biomarcador mutacional una «preexistencia» atribuible al asegurado? ¿Puede la aseguradora exigir o utilizar un test genético para declinar una cobertura o rescindir un contrato por omisión de datos?
- El Enfoque Técnico-Legal: Predisposición Genética vs. Enfebrimiento / Padecimiento Preexistente
Para desentrañar la validez jurídica de la información genética en el contrato de seguro, es indispensable contrastar la naturaleza de la genómica con los conceptos rectores de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (LSCS) y las Reglas de Operación del ramo en México:
- La Distinción Biológica y Jurídica: Genotipo vs. Fenotipo
- Predisposición Genética (Genotipo): Revela la presencia de mutaciones o variantes (p. ej., genes BRCA1/BRCA2 asociados a cáncer de mama/ovario o alelos APOE-ε4 asociados a Alzheimer). Tener una variante representa una probabilidad incrementada, no la certeza absoluta de padecer la enfermedad ni la manifestación actual del daño a la salud.
- Enfermedad Manifiesta (Fenotipo): Ocurre cuando la alteración biológica genera síntomas, signos clínicos objetivables o alteraciones anatomopatológicas que requieren tratamiento médico o diagnóstico formal.
- El Concepto Legal de Preexistencia en México
La preexistencia en los contratos de Gastos Médicos Mayores se halla delimitada por la ley y la jurisprudencia de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN). Para que un padecimiento sea legalmente considerado preexistente y excluido de cobertura, se requiere cumplir con cualquiera de los siguientes supuestos previos a la celebración del contrato:
- Diagnóstico médico previo: Que haya sido diagnosticado por un profesional de la salud.
- Gastos comprobables: Que se hayan realizado erogaciones previas para su diagnóstico o tratamiento.
- Aparencia/Síntomas manifiestos: Que hayan existido síntomas evidentes que objetivamente no pudieran pasar desapercibidos para el asegurado.
El Vínculo con la Genómica: Una prueba genética predictiva realizada por un usuario sano no constituye un diagnóstico de enfermedad. Revelar una susceptibilidad genética no encuadra en la definición legal de padecimiento ni en la de síntoma evidente. Pretender clasificar la portación de un gen de riesgo como una «enfermedad preexistente» desnaturaliza el principio rector del contrato de seguro, que protege contra la contingencia o la pérdida de la salud, no contra la mera arquitectura biológica del ser humano.
- El Vacío Legal e Institucional en México sobre la Discriminación Genética
A diferencia de jurisdicciones con marcos regulatorios consolidados —como Estados Unidos con la Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA de 2008) o varios países de la Unión Europea bajo el Convenio de Oviedo que prohíben expresamente el uso de datos genéticos para la suscripción de seguros de salud—, México carece de una legislación especial sobre discriminación genética en el mercado asegurador.
- La Inaplicabilidad y Retos del Formulario de Suscripción
De acuerdo con el artículo 8 y 10 de la LCS, el proponente tiene la obligación de declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo tal como los conozca o deba conocer, con base en el cuestionario de la aseguradora.
- ¿Puede la aseguradora incluir preguntas explícitas sobre estudios de ADN? Legalmente no existe una prohibición expresa en la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF) que impida a las aseguradoras preguntar si el asegurado se ha realizado pruebas genéticas o exigir sus resultados.
- El Riesgo de Selección Adversa (Adverse Selection): Si el usuario descubre mediante una prueba de ADN que posee un riesgo del 80% de desarrollar una patología grave y, guardando el secreto, contrata una póliza con sumas aseguradas elevadas, se genera una asimetría de información desfavorable para la mutualidad.
- El Riesgo de Exclusión Indebida: Si la aseguradora utiliza la prueba predictiva para denegar la póliza o recargar desproporcionadamente la prima, sanciona a un individuo sano por información probabilística, violando el principio de igualdad y no discriminación consagrado en el artículo 1º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
- Confidencialidad y Protección de Datos Personales Sensibles
Las secuencias de ADN constituyen la categoría más íntima de datos personales sensibles según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP).
- Consentimiento Expreso y Por Escrito: La recopilación, transferencia o tratamiento de datos genéticos por parte de aseguradoras o intermediarios exige autorización expresa y por escrito del titular.
- Tratamiento Categórico: El asegurado puede negarse a compartir resultados de tests informales o predictivos no prescritos por un médico tratante, bajo la premisa de que no forman parte de un historial clínico-patológico regulado por la NOM-004-SSA3-2012 (Del expediente clínico).
- Implicaciones Procesales y de Derechos Humanos en la Ajustación
Cuando sobreviene un siniestro por un padecimiento severo (p. ej., un cáncer agresivo) y la aseguradora realiza la investigación de siniestralidad, podría intentar solicitar o rastrear antecedentes genéticos para imputar inexacta declaración o preexistencia.
Vulnerabilidad del Dictamen de Objeción basado en Genómica
Si una compañía rechaza un reclamo argumentando que la mutación detectada en la prueba del asegurado demuestra que la enfermedad «ya estaba presente genéticamente antes de contratar», la postura carece de sustento jurídico probatorio:
- Violación a la Proporcionalidad y Razonabilidad: El inicio de la cobertura se gatilla con la alteración patológica real del organismo, no con la instrucción en el código genético. Una mutación es una probabilidad de ocurrencia (penetrancia incompleta), no el siniestro consumado.
- Derecho Humano a la No Discriminación y Protección a la Salud: La jurisprudencia constitucional protege el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud. Condicionar o denegar la cobertura por características biológicas de nacimiento abre la puerta a juicios de amparo indirecto y demandas civiles por discriminación y daño moral, con un alto impacto reputacional para la aseguradora.
Conclusión y Recomendaciones para el Sector Asegurador
El dilema de la genómica en el seguro de Gastos Médicos Mayores sitúa a las instituciones aseguradoras ante la urgente necesidad de modernizar sus políticas de suscripción y reclamos a la luz de los derechos humanos y la medicina del futuro.
- Separación Estricta entre Riesgo Genético y Preexistencia: Las aseguradoras deben explicitar en sus condiciones generales y manuales de suscripción que la sola presencia de variantes o predisposiciones genéticas no constituye diagnóstico ni padecimiento preexistente.
- Uso de la Genómica con Enfoque Preventivo y No Punitivo: El sector debe migrar hacia modelos de administración del riesgo donde la medicina de precisión sirva para incentivar la detección temprana y tratamientos dirigidos, reduciendo el costo integral del siniestro.
- Promoción de Autorregulación y Código de Ética Sectorial: Ante el vacío legislativo en México, la Asociación Mexicana de Instituciones de Garantías y Seguros (AMIS) debe liderar un acuerdo de autorregulación que establezca la prohibición voluntaria de exigir pruebas genéticas predictivas como requisito de asegurabilidad, garantizando la certeza jurídica y la confianza del público usuario en el contrato de seguro.
Fuente:https://gemini.google.com/app/6737d75a88a3f9ec?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all