UNA PERSONA CELEBRÓ UN CONTRATO DE SEGURO DE VIDA EN 2024, MISMO QUE CUENTA EN SUS EXCLUSIONES, CON LA DE PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. DURANTE LA VIGENCIA RECLAMA EL CUMPLIMIENTO DE LA COBERTURA DE INVALIDEZ, PERO EL PADECIMIENTO QUE GENERÓ LA INVALIDEZ DATA DEL 2011,
¿HABRÍA ELEMENTOS PARA RECLAMAR EN CONDUSEF?
Es un caso técnicamente muy interesante y, yendo directo al grano: sí hay elementos para presentar la reclamación ante CONDUSEF, pero las probabilidades de éxito en esa vía administrativa son bajas. El fondo del asunto es estrictamente técnico y la aseguradora tiene argumentos legales sólidos para negar el pago.
Aquí te desgloso el análisis jurídico y práctico de la situación bajo la legislación mexicana (LSCS y LISF):
- El argumento central de la Aseguradora (La Preexistencia)
El contrato se celebró en 2024 y el padecimiento que originó la invalidez data de 2011 (trece años antes). Jurídicamente, esto rompe con el principio básico del contrato de seguro: la incertidumbre y la aleatoriedad (el riesgo debe ser un acontecimiento futuro e incierto).
Al existir la exclusión expresa de padecimientos preexistentes en la póliza, la aseguradora se fundamentará en que el riesgo ya se había materializado o iniciado antes de la contratación.
- ¿Qué se puede revisar en CONDUSEF? (Los elementos a reclamar)
Aunque el fondo técnico favorezca a la aseguradora, para la reclamación en CONDUSEF se deben atacar los aspectos formales e informativos para ver si existió alguna omisión por parte de la institución:
- El proceso de selección de riesgos (Artículo 47 y 48 de la LSCS): Al momento de la contratación en 2024, ¿la aseguradora aplicó un cuestionario médico? Si el asegurado declaró la enfermedad de 2011 en el cuestionario y la aseguradora aun así emitió la póliza sin extraprima o sin exclusión particularizada, se podría argumentar aceptación del riesgo. Si no hubo cuestionario, la aseguradora no puede presumir dolo, aunque la preexistencia objetiva (médica) sigue jugando a su favor si la exclusión es general y clara.
- Claridad de las cláusulas (Artículo 7 de la LSCS y disposiciones de la CUSF): Se debe revisar si la exclusión de preexistencias cumple con los requisitos de tipografía (letras negritas, tamaño visible) y si la definición de «padecimiento preexistente» en las Condiciones Generales es clara o ambigua. Las exclusiones deben ser precisas y no dejar margen a la interpretación.
Punto clave sobre la temporalidad: A diferencia de los seguros de Gastos Médicos Mayores, donde algunas pólizas cubren preexistencias tras un periodo de espera (ej. 2 o 5 años de renovación continua), en las coberturas de Invalidez por Enfermedad dentro de los seguros de Vida, la regla general es la exclusión absoluta si el origen de la invalidez es previo al inicio de la vigencia.
- El alcance y la limitación de CONDUSEF
Es fundamental recordar la naturaleza de la Comisión frente a estos casos:
- Es una vía de conciliación: CONDUSEF buscará que las partes lleguen a un acuerdo, pero no tiene facultades jurisdiccionales para obligar a la aseguradora a pagar si hay una disputa técnica de fondo (como la interpretación de un expediente médico de 2011 contra una invalidez actual).
- Dictamen Técnico: Si no hay conciliación, se puede solicitar un dictamen técnico (artículo 68 Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros). Si este dictamen resulta favorable al usuario (lo cual es difícil si la preexistencia está plenamente documentada en el historial médico), puede servir como título ejecutivo para un juicio, pero la aseguradora casi siempre preferirá defenderse en tribunales.
En conclusión: Presentar la reclamación en CONDUSEF es útil como estrategia inicial para obligar a la aseguradora a exhibir formalmente su expediente de suscripción, las condiciones generales firmadas y el dictamen médico con el que rechaza. Sin embargo, al tratarse de un conflicto técnico de preexistencia evidente (2011 vs 2024), lo más probable es que la Conciliación quede a salvo y el asunto deba resolverse en la vía judicial (Juicio Oral Mercantil), donde se requerirá una prueba pericial médica en materia de seguros para determinar la relación causa-efecto y la validez de la exclusión.
Observaciones a la respuesta:
Este tipo se reclamaciones no son recomendables presentarlas en CONDUSEF, porque cada vez que se presenta un reclamo ante dicho organismo, las Aseguradora utilizarán el procedimiento conciliatorio para recabar toda la documentación que les haga falta para integrar perfectamente su expediente de siniestro, para que cuando se tenga que contestar la demanda al ser emplazados, cuente con todos los elementos para esgrimir su defensa, así que NO ES ÚTIL COMO ESTRATEGIA INICIAL.
Cuando juegas ajedrez, ¿le avisas a tu contrario que moverás determinada pieza para que se prepare? . Eso se actualiza cuando presentas una queja en CONDUSEF, alertas a la Aseguradora y cuando la demandes, la misma estará lista a contestar tu demanda.
Si la Aseguradora demostró en el informe rendido en la audiencia de ley, con la copia del expediente clínico o de informes rendidos por los médicos tratantes, que el padecimiento del Asegurado inició antes de la contratación de la póliza, se actualiza la exclusión de preexistencia sin que tenga necesidad de rescindir el contrato de seguro, porque se actualizó la exclusión contratada en las Condiciones Generales.
Pero, si el Asegurado refiere que no le fueron entregadas las Condiciones Generales y, le solicita a la aseguradora que demuestre que le entregaron las mismas en términos de lo que establece el contenido del artículo 7 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y la aseguradora no lo acredita, entonces podrá alegar el incumplimiento a dicho precepto legal e invocar la jurisprudencia que ha emitido la Suprema Corte de Justicia respecto a dicho precepto legal, pudiendo alegar que no le fueron entregadas, ni explicadas las Condiciones Generales, entonces el resultado será diferente.
Lo anterior en términos del siguiente criterio emitido por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación:
Suprema Corte de Justicia de la Nación
Registro digital: 2025567
Instancia: Primera Sala
Undécima Época
Materias(s): Civil
Tesis: 1a./J. 159/2022 (11a.)
Fuente: Semanario Judicial de la Federación.
Tipo: Jurisprudencia
CONTRATO DE SEGURO. PARA QUE SURTA EFECTOS PROBATORIOS CUALQUIER ESTIPULACIÓN EN LAS CONDICIONES GENERALES, ES NECESARIO QUE SE ACREDITE FEHACIENTEMENTE QUE TALES CONDICIONES FUERON CONOCIDAS POR LA PERSONA ASEGURADA.
Hechos: Un Tribunal Colegiado de Circuito y un Pleno de Circuito llegaron a conclusiones distintas al analizar la obligación de las compañías de seguros de entregar a sus clientes las condiciones generales del contrato de seguro. El Tribunal Colegiado consideró que la comunicación de las condiciones generales se acredita con la impresión de una leyenda en la póliza respectiva que indique que la persona asegurada recibió y se da por enterada del contenido del contrato. Por su parte, el Pleno de Circuito estableció que la impresión de una leyenda de esa naturaleza o la indicación de que esas condiciones generales pueden ser consultadas en una página de Internet no es suficiente para acreditar que la compañía aseguradora comunicó esas condiciones, pues para ello es indispensable la firma de recibido de la persona asegurada o cualquier otra expresión de la voluntad que así lo demuestre.
Criterio jurídico: Para que una estipulación en las condiciones generales de un contrato de seguro surta efectos probatorios en contra de la persona asegurada debe existir constancia fehaciente de que las referidas condiciones, incluidas aquellas que contienen cláusulas adicionales de la póliza, fueron efectivamente entregadas al contratante o que éste indudablemente tuvo acceso a su contenido, por lo que cualquier impresión en la póliza, puesta unilateralmente por la compañía, es insuficiente para acreditar que se comunicaron las condiciones generales del contrato a la persona asegurada.
Justificación: Del contenido de los artículos 7, 20, 24 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, 56 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 200 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, se advierte una serie de obligaciones a cargo de las compañías de seguros, entre ellas, la de entregar junto con la póliza respectiva, las condiciones generales del contrato.
Dicha entrega debe estar respaldada con la firma de la persona contratante o con cualquier otro medio idóneo que la acredite, por lo que las leyendas impresas en la carátula de la póliza, en el sentido de que las condiciones generales del contrato fueron entregadas, son ineficientes para demostrar que la persona que ha contratado un seguro efectivamente recibió el documento que contiene esas condiciones.
Si bien con los avances tecnológicos, las condiciones generales de los contratos pueden constar en medios electrónicos, lo cierto es que cuando las compañías de seguros y las personas adquirentes de esos servicios acuerden que dichas condiciones generales pueden ser consultadas en páginas de Internet o en cualquier otro medio digital, debe dejarse constancia de ello, es decir, la evidencia de que la parte contratante tuvo acceso efectivo de manera completa al contenido del contrato (las condiciones generales y demás documentos que contengan cláusulas adicionales que en su caso lo integren), y que la página de Internet o cualquier otro medio digital consultados concuerdan con lo descrito en ese documento.
PRIMERA SALA.
Contradicción de criterios 139/2022. Entre los sustentados por el Octavo Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito y el Pleno del Decimoprimer Circuito. 28 de septiembre de 2022. Cinco votos de las Ministras Norma Lucía Piña Hernández y Ana Margarita Ríos Farjat, y los Ministros Juan Luis González Alcántara Carrancá, Jorge Mario Pardo Rebolledo y Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena. Ponente: Ministra Presidenta Ana Margarita Ríos Farjat. Secretarios: Juan Jaime González Varas y Ricardo Martínez Herrera.
Tesis y/o criterios contendientes:
El emitido por el Octavo Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, al resolver el amparo directo 239/2021, en el que consideró que es suficiente la impresión de una leyenda en la póliza donde indique que, al recibir la póliza, la persona asegurada también recibe y queda enterada de las condiciones generales y particulares que rigen el contrato. Aunado a que durante el juicio la persona asegurada exhibió la póliza respectiva, por lo que dicha exhibición constituía prueba en su contra; y
El sostenido por el Pleno del Decimoprimer Circuito, al resolver la contradicción de tesis 2/2019, la cual dio origen a la tesis jurisprudencial PC.XI. J/3 C (10a.), de título y subtítulo: «CONTRATO DE SEGURO. LA LEY ESTABLECE LA OBLIGACIÓN DE LA ASEGURADORA DE ENTREGAR LAS CONDICIONES GENERALES QUE LO RIGEN, Y ÉSTA CUMPLE CUANDO LAS COMUNICA FEHACIENTEMENTE AL ASEGURADO.», publicada en la Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, Décima Época, Libro 84, marzo de 2021, Tomo III, página 2271, con número de registro digital: 2022849.
Tesis de jurisprudencia 159/2022 (11a.). Aprobada por la Primera Sala de este Alto Tribunal, en sesión privada de veintitrés de noviembre de dos mil veintidós.
Esta tesis se publicó el viernes 02 de diciembre de 2022 a las 10:14 horas en el Semanario Judicial de la Federación y, por ende, se considera de aplicación obligatoria a partir del lunes 05 de diciembre de 2022, para los efectos previstos en el punto noveno del Acuerdo General Plenario 1/2021.