- Introducción y Marco de Transferencia de Riesgo
En el ramo de Seguros de Gastos Médicos Mayores (SGMM), la tarificación y la sostenibilidad financiera del fondo de prima descansan sobre la correcta estructuración de los mecanismos de participación del asegurado y los instrumentos de contención de costos. La indemnización en este ramo no opera como un resarcimiento automático del 100% de la erogación realizada por el usuario, sino como un esquema de co-participación financiera diseñado para:
- Mitigar el riesgo moral (Moral Hazard): Incentivar la contención del consumo innecesario de servicios de salud.
- Mitigar la selección adversa: Adecuar el costo del seguro al perfil de riesgo económica e individualmente asumible por el contratante.
- Estandarizar el costo medio de los siniestros: Limitar la volatilidad derivada del cobro discrecional de honorarios médicos y sobrecostos hospitalarios.
Los tres ejes que articulan este proceso son el Deducible, el Coaseguro y el Tabulador Quirúrgico/Médico.
- Definición y Función de los Componentes
- Deducible: El Umbral de Entrada
El deducible es una suma fija pactada en la carátula de la póliza que representa la primera capa de pérdida que asume el asegurado antes de que la aseguradora active su responsabilidad indemnizatoria.
- Función Técnica: Elimina el costo administrativo de procesar siniestros de baja severidad y alta frecuencia.
- Modalidades de Aplicación:
- Por Evento: El deducible se aplica individualmente a cada diagnóstico, padecimiento o accidente cubierto durante la vigencia o vida de la póliza.
- Por Año Póliza: El deducible se acumula a lo largo de un año de vigencia contractual, independientemente del número de padecimientos presentados.
- Impacto en Tarifa: Existe una relación inversamente proporcional entre el monto del deducible contratado y la prima de riesgo calculada por el actuario.
- Coaseguro: La Corresponsabilidad Proporcional
El coaseguro es un porcentaje fijado en el contrato (habitualmente entre el 10% y el 20%) que el asegurado paga sobre el remanente de los gastos procedentes, una vez descontado el deducible.
- Tope de Coaseguro (Stop-Loss): Para evitar la indefensión financiera del asegurado ante siniestros catastróficos, las pólizas incorporan un límite máximo en dinero para el cobro del coaseguro. Alcanzado dicho tope, la aseguradora asume el 100% del gasto procedente restante.
- Función Técnica: Mantiene la corresponsabilidad financiera del asegurado en gastos de mediana y alta severidad, desincentivando la aceptación de insumos o servicios hospitalarios superfluos.
- Tabuladores de Honorarios Médicos y Redes Hospitalarias
El tabulador es el catálogo de procedimientos médico-quirúrgicos que establece el límite máximo que la aseguradora reembolsará o pagará de forma directa por concepto de honorarios a los profesionales de la salud.
- Estructura por Unidades / Puntos: Cada procedimiento tiene asignada una unidad de valor o puntuación, la cual se multiplica por el valor monetario del tabulador contratado (ejemplo: Tabulador Básico, Intermedio, Alto o Ejecutivo).
- Desviaciones y Pago Directo vs. Reembolso:
- Médico en Red (Convenio): El médico acepta el tabulador de la aseguradora y cobra directamente a esta. El asegurado no genera excedente de honorarios.
- Médico Fuera de Red: Si el médico cobra un monto superior al tabulador contratado, el excedente (no cubierto) corre integra y exclusivamente a cargo del asegurado.
- Algoritmo de Aplicación en la Liquidación de Siniestros
Para calcular la indemnización neta a cargo de la aseguradora y el desembolso total a cargo del asegurado (Out-of-Pocket Expense), la gerencia de indemnizaciones o el área de ajuste aplica el siguiente procedimiento secuencial:
Gasto Total Facturado] │
├── (-) Erogaciones No Cubiertas / Excedentes de Tabulador Quirúrgico
[Gasto Reclamado Procedente]
├── (-) Deducible Contratado
[Base de Coaseguro]
├── (-) Coaseguro (Aplica Tope Máximo si corresponde)
[Indemnización Neta de la Aseguradora]
- Caso Práctico Numérico
Parámetros de la Póliza:
- Deducible: $20,000 MXN
- Coaseguro: 10%
- Tope Máximo de Coaseguro: $40,000 MXN
- Nivel de Tabulador Contratado: Medio
Descripción del Siniestro (Intervención Quirúrgica por Reembolso):
- Factura Hospitalaria: $220,000 MXN (Gasto procedente al 100%)
- Honorarios Médicos Facturados: $110,000 MXN
- Honorarios Médicos Según Tabulador Contratado: $80,000 MXN (Excedente no cubierto: $30,000 MXN)
- Gastos Personales no amparados (teléfono, suite, etc.): $5,000 MXN
Liquidación Detallada:
| Concepto | Monto | Observaciones / Fórmula |
| Gasto Total Reclamado | $335,000 MXN | Hospital ($220,000) + Médicos ($110,000) + Varios ($5,000) |
| (-) Excedente de Tabulador | -$30,000 MXN | $110,000 cargados vs. $80,000 de límite tabulado |
| (-) Conceptos No Cubiertos | -$5,000 MXN | Gastos personales sin relación al tratamiento |
| (=) Gasto Procedente ($GP$) | $300,000 MXN | Base real de cobertura ajustada |
| (-) Deducible | -$20,000 MXN | Aplicado al GP |
| (=) Base de Coaseguro ($BC$) | $280,000 MXN | Monto sujeto a porcentaje de co-participación |
| Calculo teórico coaseguro (10%) | $28,000 MXN | $280,000 \times 10\% = \$28,000$ |
| (-) Coaseguro Aplicado ($C_A$) | -$28,000 MXN | Menor entre $28,000 y el Tope de $40,000 |
| (=) INDEMNIZACIÓN ASEGURADORA | $252,000 MXN | Monto que desembolsa la compañía de seguros |
Distribución Final del Costo:
- Pago Neto Aseguradora: $252,000 MXN (75.22% del total presentado)
- Aporte Total Asegurado: $83,000 MXN (24.78% del total presentado)
- Estructura del costo del asegurado: $35,000 MXN (excedente e inamparados) + $20,000 MXN (deducible) + $28,000 MXN (coaseguro).
- Implicaciones Estratégicas y Desafíos Sectoriales
- Inflación Médica e Impacto en Siniestralidad: La inflación del sector salud suele duplicar el Índice Nacional de Precios al Consumidor. Sin la actualización periódica de deducibles y tabuladores, el deducible se devalúa en términos reales, incrementando la siniestralidad absorbida por la aseguradora.
- Brecha de Expectativa en la Intermediación: Gran parte de las quejas ante los órganos reguladores (como CONDUSEF en México o superintendencias en la región) provienen del desconocimiento del asegurado sobre la diferencia entre la tarifa de un cirujano y el límite del tabulador contractual.
- Optimización vía Redes Cerradas: Las aseguradoras avanzan hacia modelos de Managed Care (redes preferentes), donde el incentivo para el asegurado es la reducción o eliminación de deducible/coaseguro si decide atenderse en red abierta con tabuladores 100% integrados.
FUENTE: https://gemini.google.com/app/ac9dc0ec126ab679?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all