La relación entre la salud de una persona y el costo de su póliza se basa completamente en el análisis de riesgo. Para una aseguradora, una enfermedad preexistente o el riesgo de desarrollarla altera la ecuación matemática del contrato.
Aquí tienes un desglose detallado de cómo impactan las enfermedades en el costo de las primas de un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM), estructurado técnicamente, pero de forma clara.
- El Concepto Clave: Selección de Riesgos y Preexistencia
Antes de emitir una póliza, las aseguradoras pasan al solicitante por un proceso llamado suscripción médica. En esta etapa se evalúa el historial clínico para determinar qué tan probable es que el usuario requiera atención médica costosa.
- Enfermedades Preexistentes: Son aquellos padecimientos que el asegurado ya tenía diagnosticados (o cuyos síntomas ya manifestaba) antes de contratar el seguro.
- El principio de incertidumbre: El seguro cubre eventos futuros e inciertos. Si una enfermedad ya existe, el evento ya no es incierto, lo que rompe el principio básico del contrato de seguro.
- Mecanismos de Impacto en el Costo de la Prima
Cuando se detecta una enfermedad o un factor de riesgo elevado, la aseguradora no siempre rechaza al cliente; a menudo utiliza diferentes herramientas financieras y contractuales que modifican la prima:
- Extraprima (Recargo por Riesgo)
Si el solicitante padece una condición controlada que incrementa el riesgo estadístico (por ejemplo, hipertensión leve o sobrepeso), la aseguradora puede aceptar cubrirla, pero aplicando un porcentaje adicional sobre la prima base.
Ejemplo: Si la prima estándar es de $20,000 pesos anuales, una extraprima del 25% elevará el costo a $25,000 pesos para compensar la probabilidad de siniestro.
- Exclusiones Temporales o Definitivas
En lugar de subir el costo de la prima a niveles impagables, la aseguradora puede optar por emitir la póliza a un costo normal o con una extraprima moderada, pero excluyendo explícitamente la enfermedad detectada y sus complicaciones.
- Definitiva: Nunca se cubrirá nada relacionado con ese padecimiento (ej. diabetes avanzada).
- Temporal (Periodos de espera): Para ciertas enfermedades (como hernias o problemas de columna), se establece que no se cubrirán sino hasta que hayan transcurrido 1, 2 o más años de vigencia ininterrumpida de la póliza.
- Modificación de Deducibles y Coaseguros
Para equilibrar el costo de la prima anual cuando hay antecedentes de salud, se pueden reestructurar las condiciones generales:
- Aceptar un deducible más alto para mantener la prima baja.
- Establecer un coaseguro especial (un porcentaje mayor a cargo del asegurado) exclusivamente para padecimientos relacionados con el órgano o sistema afectado.
- Factores de Riesgo que Elevan la Prima Colectiva o Individual
Las enfermedades no solo afectan a quien ya está enfermo; el comportamiento epidemiológico impacta a todo el portafolio de la aseguradora:
| Factor / Padecimiento | Mecanismo de Afectación | Impacto en la Prima |
| Enfermedades Crónico-Degenerativas (Diabetes, Hipertensión) | Requieren tratamientos de por vida, consultas frecuentes y medicamentos de alta especialidad. | Suelen generar exclusión absoluta si son previas, o extraprimas muy altas si están muy controladas. |
| Enfermedades Congénitas | Trastornos presentes desde el nacimiento. | Habitualmente tienen periodos de espera prolongados o exclusiones si no se declararon adecuadamente. |
| Historial de Cáncer | Alto riesgo de recurrencia y costos de tratamiento extremadamente elevados. | Generalmente causa el rechazo de la solicitud si ocurrió en los últimos 5 años, o exclusión definitiva. |
| Siniestralidad Global (Inflación Médica) | El aumento de enfermedades en la población general (ej. repunte de casos cardiovasculares). | Provoca el incremento anual de las primas de forma generalizada para todos los asegurados, tengan o no siniestros individuales. |
- La Importancia de la Declaración en el Cuestionario Médico
El impacto técnico más severo no ocurre en la cotización, sino en la reclamación. De acuerdo con la legislación sobre el contrato de seguro, el solicitante tiene la obligación de declarar todas las enfermedades conocidas.
Efecto de la Omisión (Reticencia): Si un asegurado oculta una enfermedad para evitar que su prima aumente, la aseguradora tiene el derecho legal de rescindir el contrato sin obligación de indemnizar, dejando al asegurado sin cobertura y perdiendo las primas pagadas.
En resumen, las enfermedades afectan el costo de las primas elevándolas mediante extraprimas, restringiendo el alcance de la cobertura a través de exclusiones, o modificando la estructura de participación económica (deducibles) del asegurado para mantener la viabilidad financiera del contrato.
FUENTE: https://gemini.google.com/app/