Con motivo de los acontecimientos en materia de salud que se han presentado a nivel mundial, es importante contar con un seguro de Gastos Médicos, con la finalidad de blindar la economía familiar en caso de que se presente una eventualidad de esta índole.

Pero antes de contratarlo es importante conocer los detalles de éste producto que es complejo, por ello es importante estar muy bien asesorado respecto a la contratación y utilización de este producto.

Una vez que cuentas con un buen bróker que te asesore, deberás leer sus condiciones generales, para conocer las cobertura contratadas, sus exclusiones, sus períodos de espera, que medicamentos y tratamientos estarán amparados, sus deducibles, coaseguros, tabuladores y demás cláusulas que conforman el mismo.

El siguiente paso es conocer la Ley Sobre el Contrato de Seguro a fin de que conozcas tus derechos y obligaciones como asegurado y por último consultar el Buró de Entidades Financieras para que conozcas la calificación que haya otorgado la CONDUSEF a la Aseguradora con la que pretendas celebrar el contrato de seguro.

A continuación entraremos al estudio de este complejo contrato de seguro.

Los seguros comprendidos dentro de este ramo son los que tengan por objeto cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad. Las Instituciones de Seguros y Sociedades Mutualistas autorizadas para operar este ramo, podrán ofrecer como beneficio adicional dentro de sus pólizas, la cobertura de servicios de medicina preventiva, sólo con carácter indemnizatorio.

Igualmente, las Instituciones de Seguros y Sociedades Mutualistas autorizadas para operar este ramo, para el caso de riesgos que puedan afectar la persona del asegurado generándole una discapacidad ofrecerán como cobertura dentro de un producto o beneficio adicional, que ampare el pago de gastos derivados de la atención médica, programas de rehabilitación, terapias rehabilitadoras y los servicios médicos adicionales que requieran los asegurados que sean necesarios para la atención de dicha discapacidad, de acuerdo con las sumas aseguradas y coberturas contratadas, esto mediante el procedimiento de selección de riesgo correspondiente y diseño del producto o beneficio adicional que se ofrezca al mercado para la cobertura de riesgos futuros, que preserve las condiciones técnicas y financieras del seguro y la sustentabilidad de las mutualidades de las que formen parte. (Artículo 27, fracción IV de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas).

Uno de los riesgos que afecta a los individuos tanto física como económicamente es sin duda, la pérdida de la salud ocasionada por alguna enfermedad o accidente; para cubrir tal eventualidad existen en nuestro país los servicios de salud, que son proporcionados a través de instituciones públicas y privadas, las primeras representadas por la Secretaría de Salud, los servicios médicos del Departamento del Distrito Federal; las instituciones de seguridad social integradas por el I.M.S.S. y el I.S.S.S.T.E., los servicios que prestan Pemex, Ferrocarriles Nacionales de México, la Secretaría de la Defensa Nacional, la Secretaría de Marina y por lo que se refiere al sector privado encontramos los centros hospitalarios.

La posibilidad de optar por instituciones públicas o privadas, permite cubrir la atención médica a través de recursos propios, sin embargo esta última elección representa un costo que suele ser elevado, lo que limita su utilización a sectores específicos de la población.

Ante esta situación surge la necesidad de un instrumento que permita el acceso a los servicios médicos privados a un costo menor, lo que da lugar al surgimiento del seguro de enfermedad o gastos médicos mayores.

Al presentarse una enfermedad, el costo de tratamiento médico puede ser muy elevado y crear a una familia dificultades financieras, que en un caso extremo sería el fallecimiento del individuo encargado de su sostén económico. Ante tal eventualidad los seguros de gastos médicos mayores cubren los gastos en que incurrió el asegurado en caso de accidente o enfermedad, entendiéndose por esta última toda alteración de la salud, comprobada por un médico, ya sea en el funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo, que provenga de alteraciones patológicas comprobables, o bien como resultado de actos independientes de la voluntad del asegurado. (Actualidad en Seguros y Fianzas, Editado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, número 7, páginas 14 y 15).

CLASES Y TIPOS DE SEGUROS DE GASTOS MEDICOS MAYORES.

Actualmente existen tres clases de seguros de gastos médicos mayores: (1) el individual y/o familiar, en el que el asegurado principal toma la decisión de contratar el seguro y pagar el total de la prima; (2) el colectivo en el que el asegurado principal participa en la decisión de contratación y contribuye en el pago de la prima; y (3) el de grupo, en el que el asegurado principal no decide sobre la contratación ni contribuye en el pago de la prima

El seguro de grupo de gastos médicos mayores se divide a su vez en seguros de experiencia global (se suscribe para grupos con menos de 150 asegurados titulares o menos de 500 asegurados totales) y en seguros de experiencia propia (se suscribe para grupos con un mínimo de 150 asegurados titulares y 500 asegurados totales). El seguro de experiencia propia es aquél cuyo precio se determina conforme a su experiencia de siniestralidad, debido al tamaño de la mutualidad cubierta en el contrato.

Por lo que se refiere a los tipos de seguros que se manejan dentro del Seguro de Grupo, por lo general se maneja:

• El Seguro de Gastos Médicos Individual y/o Familiar, son pólizas que cubren al titular y sus dependientes económicos asegurados contra gastos médicos originados a causa de una enfermedad o accidente, no excluidos en las condiciones generales de la póliza. La decisión de contratar el seguro recae totalmente en el asegurado principal, el cual paga el 100% de la prima.

En este caso, por lo general las edades de contratación o inclusión en el seguro son de 30 días a partir del nacimiento, a 65 años de edad, pudiendo ser renovado hasta los 69 años y cancelándose en el aniversario inmediato posterior a la fecha en la que el asegurado cumpla la edad de 70 años.

El contratante de la póliza individual y/o familiar es el asegurado principal y en la misma quedan inscritos todos los dependientes económicos asegurados.

• El Seguro de Gastos Médicos Colectivo, que se caracteriza por que el asegurado principal toma parte de la decisión de ser asegurado y, a su vez contribuye al pago de la prima, ya sea parcial o totalmente.

En esta caso, por lo general, las edades de contratación o inclusión en el seguro son de 30 días a partir del nacimiento, a 60 años de edad; pudiendo ser renovado hasta los 64 años de edad y cancelándose en el aniversario inmediato posterior a la fecha en la cual el asegurado cumpla la edad de 65 años.

Como es una misma póliza, se incluye un conjunto de certificados y, a su vez, cada uno de éstos ampara tanto la cobertura del asegurado principal como la de sus dependientes económicos y las edades límite de admisión y renovación se aplican respecto a cada asegurado.

• El Seguro de Gastos Médicos de Grupo, en el cual el asegurado principal no decide ni desea tomar el seguro y en general no contribuye al pago de la prima, salvo en algunos casos, para sus dependientes económicos.

Las edades de contratación e incluso la renovación corresponden usualmente a las mismas que para el seguro colectivo.

Como veremos más adelante, existen dos clases de contratos de seguro de grupo de gastos médicos mayores, que son: pólizas con experiencia propia y pólizas en experiencia global, los cuales se definen en función del número de asegurados titulares y dependientes económicos que protejan, así como de la existencia o no de períodos de cobertura de seguro en años anteriores, para un grupo dado.

El contratante de las pólizas de grupo y colectivo es, por lo regular, el patrón de una empresa y los asegurados principales son sus trabajadores o empleados, cada uno de los cuales, una vez perfeccionando el contrato, recibe un certificado individual, en el cual quedan inscritos, en su caso, sus dependientes económicos. [1]

• – ésta póliza se ofrece para la protección de los alumnos y personal docente y de oficina que pertenezcan a un mismo colegio, escuela u oficina, durante las actividades académicas, deportivas o administrativas que se realicen como parte de los programas educativos. Las coberturas que se ofrecen son el reembolso de gastos médicos por accidente y la pérdida de miembros. El periodo de vigencia es durante el ciclo escolar.

APERTURA DE LOS CONTRATOS.

Con respecto a la apertura de los contratos, se distinguen en el mercado mexicano dos clases de productos; los planes limitados y los planes amplios.

En los primeros, se determina una cantidad máxima indemnizable para cada uno de los conceptos de cobertura. Sin embargo, su característica fundamental es que se aplica un catálogo para determinar el monto procedente por honorarios quirúrgicos, de acuerdo a la naturaleza de cada intervención.

Se conoce por planes amplios, a aquellos en los que la indemnización procede hasta el gasto erogado para cada concepto de cobertura, pero sin rebasar en su conjunto la suma asegurada. En estos productos no se maneja el catálogo de intervenciones quirúrgicas.

El concepto de planes amplios fue desarrollado originalmente para pólizas de grupo y colectivo, sobre la hipótesis de que en estos tipos de seguro podemos esperar una menor antiselección de riesgos asegurados que en el seguro individual y/o familiar.

No obstante, en la segunda mitad de la década pasada, las aseguradoras del Nivel I, orientaron el mercado a la operación de planes amplios de tipo individual, con objeto de incrementar el atractivo de esta cobertura para el público, denominándoles también, en algunos casos, como planes sin límite.

Actualmente, se observa una tendencia predominante por parte de las empresas líderes en este mercado, a suspender la emisión de pólizas en planes amplios, debido a la experiencia desfavorable obtenida en esta versión de la cobertura. [2]

ASEGURADOS.

En una póliza de gastos médicos mayores se distinguen dos clases de asegurados:

– el asegurado principal es aquel individuo que efectuó el pago de la prima, o bien que, como parte de sus prestaciones laborales, tanto él como los que dependen económicamente de sus ingresos cuenten con la protección de que se trata.

– los dependientes económicos, que son las personas que gozan de esta cobertura, en función de la gestión realizada por una persona distinta a ellos, de la cual dependen para su manutención.

En general, se consideran dependientes económicos del asegurado principal al cónyuge y a los hijos solteros menores de 25 años, que no tengan remuneración alguna por trabajo personal. En caso de que el asegurado principal sea soltero, se consideran como dependientes económicos a sus padres, siempre que las edades de éstos se encuentren dentro de los límites de aceptación para ser asegurados, que se señalarán más adelante.

RECLAMACIONES COMPLEMENTARIAS O “COLAS”.

El seguro de grupo de experiencia propia presenta un alto índice de rotación de pólizas y pérdidas técnicas para las compañías que lo venden. Para algunos asegurados el alto índice de rotación ha traído como consecuencia la pérdida del beneficio del seguro, dada la cláusula de preexistencia que contienen los contratos.

Algunas empresas del mercado sugieren que la problemática anterior se debe a un tipo de competencia depredatoria, originada por la existencia de reclamaciones complementarias o «colas», que son las indemnizaciones que una aseguradora realiza de reclamaciones bajo la vigencia de un contrato cuyo período terminó, ya sea por tratamientos que se prolongan en el tiempo, o por siniestros ocurridos pero no reportados.

Afirman que la existencia de colas permite que una aseguradora le pueda quitar el negocio a otra, al estar en posición de ofrecer una tarifa menor por el monto esperado de las reclamaciones complementarias. De esta forma, la institución que adquiere el negocio mediante la reducción de precio podría cubrir los siniestros del período con la prima cobrada en el mismo, con la esperanza de incrementarla el siguiente para establecer su suficiencia.

Sin embargo, las instituciones anticipan el comportamiento de los rivales y antes de perder el negocio reducen el precio en el monto de las colas, y la rotación se presenta en cuanto alguna institución modifica su estrategia y eleva la tarifa de renovación con el propósito de establecer una prima suficiente. (Actualidad en Seguros y Fianzas – Volumen I, Editado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, número 9 – octubre – diciembre de 1993, paginas 7-22).

DEDUCCIONES.

Asimismo por lo que se refiere a la participación del asegurado en el monto del siniestro, una vez ocurrido este, a la cantidad que se deba pagar contractualmente se el descontará:

el deducible, que es la cantidad inicial de la reclamación que absorbe el asegurado, fija para cada contrato, por el cual se impide que se presente a la aseguradora un gran número de gastos médicos menores de poca importancia para la economía familiar, y

El deducible se aplicará por separado a cada accidente o enfermedad amparados, salvo cuando en un mismo accidente resulten lesionados dos o más miembros de una misma familia asegurada. En este caso se aplicará un solo deducible.

La cláusula deducible cumple los siguientes propósitos:

– Suprimir la necesidad de tramitar un gran número de reclamaciones pequeñas, lo que encarecería notablemente el costo del seguro.

– Excluir de la cobertura los gastos pequeños que al no desequilibrar en forma importante el presupuesto familiar, pueden incluirse dentro de los gastos normales sin mayores problemas para la familia.

b) el coaseguro, que es un porcentaje del monto de cada siniestro, una vez aplicado el deducible que queda a cargo del asegurado y que tiene por objeto hacer participe al asegurado del cuidado preventivo de su propia salud, como del importe de los gastos hospitalarios, honorarios médicos y demás en los que se deba incurrir a consecuencia de una enfermedad.

El propósito de la participación de la pérdida es que el asegurado limite los gastos estrictamente a lo necesario y así evite el que sea innecesario, dado que él correrá con una parte de todos ellos.

En la práctica, se ha generalizado que en casos de accidente no se aplique ni el coaseguro ni el deducible, y en algunos planes ni siquiera estos en caso de enfermedad dependiendo de la compañía y del producto contratado, siendo estas algunas modalidades de aplicación del deducible y coaseguro que se pueden encontrar en el mercado:

– El deducible sólo opera en reclamaciones iniciales y se exenta de su pago en las posteriores;

– El deducible sólo se aplica una vez por año para cada asegurado;

– Aplicación de un sólo deducible por familia;

– Establecimiento de un tope máximo anual por concepto de coaseguro;

– Eliminación de deducible y coaseguro en caso de que el asegurado haga uso de hospitales y médicos de “convenio” o bien en el caso del procedimiento de “cirugía programada”.

Los distintos niveles de deducible y coaseguro se pueden elegir al momento de contratar el seguro y en el caso de que el asegurado opte por un deducible superior al básico, obtendrá un descuento en la tarifa, y si opta por uno menor deberá pagar una tarifa incrementada, lo mismo se aplica en el coaseguro y en la tarifa.

Como práctica generalizada, se ha establecido la regla de no aplicar el deducible ni el coaseguro en el caso de reclamaciones por accidente. Al principio esta concesión se hacía solamente en los seguros de grupo y colectivo, pero posteriormente se ha ido incorporando a los seguros individuales.

El diseño de tarifas de cada producto, toma como puntos pivote un deducible y un coaseguro básicos, sin embargo, el asegurado puede elegir entre distintos niveles de deducible y coaseguro, al momento de contratar el seguro. [3]

COBERTURAS.

Las coberturas que contratan la mayoría de las Compañías Aseguradoras son los gastos de hospital o sanatorio y sala de operaciones; equipo de anestesia; transfusiones, aplicación de plasmas o sueros, análisis de laboratorio, ambulancia de traslado; medicamentos adquiridos que sean prescritos por los médicos tratantes; honorarios de médicos, cirujanos, enfermeras y ayudantes por intervención quirúrgica sujetos a los montos que señale la propia aseguradora; costo de cama extra para un acompañante; medicamentos así como gastos inherentes al tratamiento médico quirúrgico.

En atención a lo anterior, el seguro de Gastos Médicos cubre por este rubro, los efectuados por el asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto en el contrato y prescrito por un médico legalmente autorizado para ejercer la profesión, entendiéndose por:

– Enfermedad amparada.- Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo en relación al organismo;

– Accidente amparado.- Toda lesión corporal incluyendo la muerte, que sufre el asegurado, causada involuntariamente por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa.

Para que una enfermedad se considere cubierta, es necesario que su primera manifestación se presente por lo menos 30 días después de la fecha de contratación de la póliza, a este período se le denomina de espera y no va a operar en caso de renovación del seguro.

Asimismo, serán materia de cobertura:

– Consultas médicas dentro y fuera del hospital.

– Honorarios por intervención quirúrgica.

– Honorarios por anestesista.

– Honorarios de enfermera.

– Gastos de habitación y alimentos.

– Medicamentos dentro y fuera del hospital.

– Gastos de sala de operaciones, recuperación o de curaciones, unidad de terapia intensiva y unidad de coronarias.

– Estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

– Gastos de transfusiones y consumo de oxígeno.

– Aplicación de sueros y otras sustancias.

– Gastos de transporte en ambulancia.

Serán gastos no cubiertos o excluidos:

– Padecimientos preexistentes.

– Servicios de acompañantes en el traslado del asegurado en calidad de paciente.

– Peluquería y barbería.

– Tratamientos de calvicie y obesidad.

– Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.

– Zapatos ortopédicos.

– Tratamientos dentales.

– Parto normal o aborto.

– Fertilidad, esterilidad y control de natalidad.

– Miopía y astigmatismo.

– Malformaciones y padecimientos congénitos de los nacidos y estrabismos de los asegurados.

– Reposición de aparatos ortopédicos.

– Quiroprácticos y acupuntura.

– Lesiones a consecuencia de alcoholismo y/o toxicomanía.

Dentro de las condiciones generales de este seguro deberán precisarse las enfermedades y tratamientos cubiertos, así como las enfermedades y tratamientos cubiertos con período de espera, entendiéndose por éste el tiempo que debe transcurrir para que se pueda cubrir un padecimiento, así como los gastos excluidos por la póliza contratada.

Cabe agregar que algunas compañías aseguradoras consideran el tiempo de inclusión de seguros de gastos médicos mayores que ha tenido el asegurado con otras aseguradoras previos a la adquisición de la póliza que contratan, con la finalidad de reducir o eliminar los periodos de espera.

Asimismo las condiciones generales de este seguro deberán incluir la tabla de intervenciones quirúrgicas o catálogo de honorarios, consistente en la relación de intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos, donde se indique el importe pactado con los médicos y hospitales en convenio de cada plan, determinando el monto máximo que pagará la aseguradora por concepto de honorarios médicos en cada enfermedad o accidente cubierto.

Cabe aclarar, que la prima de los Seguros de Gastos Médicos Mayores no guarda una relación de proporcionalidad respecto a la suma asegurada, cuando esta se incrementa ya que de acuerdo con un estudio elaborado por la Asociación Mexicana de Seguros (AMIS), la prima en este seguro tiene un comportamiento logarítmico, como función de la suma asegurada.

El seguro de Gastos Médicos Mayores se contrata sobre la base de un plan temporal a un año; se dice que es un plan renovable, en el sentido de que una vez iniciada la vigencia de la póliza, la aseguradora no tiene el derecho de negar al contratante su renovación, siempre que la edad del asegurado se encuentre dentro de los límites establecidos para tal efecto en las condiciones generales del contrato.

Asimismo, el seguro de Gastos Médicos Mayores cubre erogaciones efectuadas tanto en la República Mexicana como en el extranjero, dependiendo del producto y coberturas contratadas como pueden ser:

– Cobertura básica: cubre padecimientos cuyos síntomas y/o signos se presenten durante su residencia permanente del asegurado en México y sobre las cuales se realicen gastos médicos, dentro del país.

– Cobertura de emergencias en el extranjero; tiene por objeto cubrir padecimientos cuyos síntomas y/o signos se manifiesten mientras el asegurado se encuentre viajando en el extranjero y sobre los cuales, en función de su urgencia, se realicen fuera del país.

– Cobertura de atención médica en el extranjero; cuya finalidad es cubrir el tratamiento de padecimientos que desarrolle el asegurado durante su residencia permanente en México y para los cuales decida ir a atenderse en otro país.

El reembolso del monto se hará en el caso de estas coberturas en Moneda Nacional al tipo de cambio de la divisa en la que se erogó el gasto.

EXTENSIÓN TERRITORIAL DE LA COBERTURA.

En términos generales, el seguro de gastos médicos mayores cubre erogaciones efectuadas, tanto dentro de la República Mexicana como en el extranjero.

 

Con el propósito de desalentar en el asegurado el uso de servicios médicos con otros países, las compañías han establecido en sus productos algunas restricciones para la indemnización de gastos en el extranjero.

En la mayoría de los casos, para los gastos médicos erogados fuera del país se aplica un coaseguro especial, que puede ser igual a dos veces el que opera para erogaciones efectuadas en territorio nacional, o bien como un extra-coaseguro expresado en puntos porcentuales adicionales al porcentaje de coaseguro especificado para los gastos médicos que se realizan en el país.

Como un refinamiento técnico y con objeto de llevar un mejor control de la frecuencia y monto de siniestralidad correspondiente a los servicios de salud requeridos en el territorio nacional y en el extranjero, las instituciones de seguros con mayor desarrollo en GMM han identificado tres segmentos en la extensión territorial de la cobertura, a saber:

– Cobertura Básica. Que cubre padecimientos cuyos síntomas y/o signos se presentan durante la residencia permanente del asegurado en México y sobre los cuales se realicen gastos médicos, dentro del país.

– Cobertura de Emergencia en el Extranjero. Que tiene por objeto cubrir padecimientos cuyos síntomas y/o signos se manifiesten mientras el asegurado se encuentre viajando en el extranjero y sobre los cuales, en función de su urgencia, se realicen gastos fuera del país.

– Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME). Cuya finalidad es cubrir el tratamiento de padecimientos que desarrolle el asegurado durante su residencia permanente en México y para los cuales decida ir a atenderse en otro país.

Dentro de la cobertura de atención médica en el extranjero, se ha considerado conveniente desde el punto de vista técnico, hacer una diferenciación de tarifas, de acuerdo a la zona geográfica de residencia del asegurado dentro del propio territorio nacional.

En la mayoría de los casos se particiona el territorio nacional de la siguiente manera: Zona A, la franja que comprende los primeros 20 a 75 Km, a partir de la frontera con los Estados Unidos de Norteamérica; Zona B, que consta de los estados fronterizos del norte, incluyendo Baja California Sur; y Zona C, en la que se incluye al resto de los estados del país.

La tarifa de CAME, por lo regular se establece como un factor a aplicar a la tarifa de la cobertura básica y es mayor en la medida en que el lugar de residencia permanente del asegurado se encuentra ubicado en una zona más próxima a la frontera con E.E.U.U.

Grupo Nacional Provincial, que en 1986 diseño la primera tarifa en México para una Cobertura de Ampliación de Beneficios (CAB) en el Extranjero, actualmente maneja un juego de tarifas diferenciales para cada una de las ciudades más importantes del país, en el cual se refleja que no necesariamente existe una función creciente que relacione de manera lineal la proximidad geográfica del lugar de residencia del asegurado con los Estados Unidos de Norteamérica y la incidencia con que éste decide atenderse en el extranjero.

Como práctica de carácter general en el mercado, el reembolso del monto procedente en ningún caso se realiza en divisas extranjeras, sino que se lleva a cabo con su equivalente en moneda nacional, al tipo de cambio a la venta, vigente en la fecha en que el asegurado haya efectuado el pago de cada uno de los gastos.

Algunas compañías también limitan el pago de reclamaciones en el extranjero, reembolsando exclusivamente los gastos efectuados durante la vigencia de la póliza; en otras palabras, ciertas empresas excluyen el pago de reclamaciones complementarias que correspondan a gastos realizados en el extranjero, tanto en el seguro individual, como en los de grupo y colectivo. [4]

GASTOS NO CUBIERTOS.

No quedarán amparados bajo la póliza los gastos resultantes de:

Enfermedades Preexistentes.

Enfermedad Preexistente: Aquélla que en la fecha de iniciación de la cobertura para cada asegurado haya sido diagnosticada por un médico, aparente a la vista del tipo de enfermedades que por sus síntomas o manifestaciones no pudieron pasar desapercibidas.

Tratamientos psiquiátricos, estado de enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas.

Embarazo, parto y cualquiera de sus complicaciones, salvo los siguientes casos: embarazo extrauterino, Fiebre puerperal, Toxicosis gravídica, Eclampsia.

Tratamiento de alcoholismo o toxicomanías.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, salvo las reconstructivas que resulten indispensables como consecuencia de una enfermedad o accidente amparado.

Tratamiento de calvicie, reducción de peso o esterilidad.

Anteojos, lentes de contacto o aparatos auditivos.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas para corregir astigmatismo, miopía, hipermetropía o presbicia.

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas para el control de la natalidad.

Consumo de alimentos y camas extras en el hospital para acompañantes del asegurado.

Suicidio o intento del mismo o de mutilación voluntaria.

Lesiones que sufra el asegurado como consecuencia de su participación en actos delictuosos o riña, que él mismo haya provocado.

Lesiones que sufra el asegurado estando bajo influencia de bebidas alcohólicas o de enervantes, estimulantes o similares que no hayan sido prescritos por un médico.

Lesiones que sufra el asegurado en servicio militar de cualquier clase o en actos de guerra, revolución, insurrección o rebelión.

Lesiones que sufra el asegurado cuando viaje como ocupante de vehículos motorizados en pruebas, carreras o competencias de velocidad, resistencia o seguridad.

Lesiones que sufra el asegurado viajando en motocicletas, motonetas o vehículos similares de motor.

Lesiones que sufra el asegurado en la práctica de alpinismo, paracaidismo, buceo, charrería, esquí, tauromaquia o cualquier deporte aéreo.

Lesiones que sufra el asegurado cuando viaje como pasajero o tripulante de cualquier aeronave que no pertenezca a una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el transporte regular de pasajeros.

Tratamiento practicado por quiroprácticos, acupunturistas o tratamientos médicos o quirúrgicos experimentales o a base de hipnotismo.

Tratamientos dentales, alveolares o gingivales salvo que sean necesarios como consecuencia de un accidente amparado.

Circuncisión.

Curas de reposo y chequeos generales conocidos como check-up.

PADECIMIENTOS PREEXISTENTES

Dentro de las exclusiones del seguro de gastos médicos mayores, es de suma importancia indicar con mucha claridad al asegurado, la que se refiere a padecimientos preexistentes, que pueden identificarse por ser aquéllos:

– cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio de la cobertura;

– aquellos por los cuales se hayan erogado gastos, o bien,

– aquellos de los cuales se haya realizado un diagnóstico que señale que dicho padecimiento tuvo inicio en fecha anterior a la contratación original de la póliza. [5]

MODALIDADES DE INDEMNIZACIÓN.

REEMBOLSO.

El procedimiento de reembolso consiste en que los gastos incurridos, ya sea por enfermedad o accidente, sean liquidados a los prestadores de servicios médicos por el propio asegurado y, posteriormente, la compañía de seguros le reintegre dichos importes, una vez aceptada la reclamación y aplicados los límites del contrato y participación del asegurado.

EL SISTEMA DE PAGO DIRECTO.

Como resultado de la libertad de competencia que existe en el mercado mexicano de GMM, las compañías han incorporado nuevos servicios a sus clientes en estas pólizas; el más importante de ellos en la década anterior ha sido la introducción del concepto de pago directo.

En esta última modalidad de indemnización, la compañía aseguradora liquida los gastos incurridos directamente al hospital y médico tratante, siempre y cuando estos prestadores de servicios se encuentren bajo convenio con dicha aseguradora y una vez que haya sido aceptada la reclamación y aplicados los límites del contrato.

La primera institución en México en ofrecer el sistema de pago directo fue Seguros Tepeyac, en 1986, posteriormente, en 1987 Grupo Nacional Provincial adopta este mecanismo y, para fines de la década de los 80’s, prácticamente todas las compañías que operan GMM contaban ya con esta modalidad de indemnización.

El uso del sistema de pago directo es voluntario para el asegurado, ya que en principio éste tiene derecho de optar por acudir a cualquiera de los prestadores de servicios médicos y hospitalarios debidamente autorizados.

Sin embargo, el procedimiento de pago directo presenta ventajas para el tenedor de la póliza con respecto al de reembolso, ya que para poder recibir tratamiento médico no es necesario que el asegurado realice de antemano un desembolso; además, como ya se ha mencionado, cuando el asegurado se atiende a través de la red de prestadores bajo convenio de pago directo, la aseguradora por lo general le exenta del pago de deducible y/o coaseguro.

A la compañía de seguros, por su parte, le interesa que el asegurado acuda a atenderse con los médicos y hospitales bajo convenio, ya que de esa forma logra un mejor control de gastos, particularmente en lo que se refiere a honorarios médicos.

Como puede observarse, las compañías de seguros utilizan el atractivo que brinda el pago directo para motivar al asegurado a realizar puntualmente el entero de las primas de seguro, ya que una vez habiéndose dictaminado que la reclamación es procedente, en su caso, el departamento de siniestros solamente autoriza el pago directo cuando no existen primas al descubierto, en el denominado período de espera.

La figura del “médico ajustador” forma parte de los elementos de control de costos de siniestralidad, enfocados a la atención del siniestro. Su función básica es revisar, con base en el expediente y facturas, que todo tratamiento practicado vaya acorde con el padecimiento de que se trate. [6]

Cada vez es mayor el número de aseguradoras que celebran convenios con médicos, cirujanos, hospitales, sanatorios, laboratorios y con todo tipo de organismos relacionados con el cuidado de la salud, para la negociación previa de las tarifas que se aplicarán. Ello ha permitido desacelerar la escala de costos en el renglón salud. En estos casos, se entrega al asegurado junto con la póliza, un directorio de establecimientos a los que podrá acudir para recibir la atención que requiera.

La primera ventaja para el asegurado es que él no tendrá que efectuar el desembolso ante la institución, pues ésta cobrará directamente a la aseguradora.

Es común que se establezca que cuando el asegurado acuda a establecimientos bajo convenio, no se le cargará deducible ni participación de la pérdida, con la condición de que permanezca hospitalizado un mínimo de 24 horas.

En atención al trámite que llevan a cabo las Aseguradoras para la procedencia o no del reembolso o pago directo de la reclamación que se le formula, el mismo se desglosa de la siguiente manera:

– Aviso de siniestro a la Compañía Aseguradora acompañando historial clínico y presupuesto de honorarios quirúrgicos;

– La Aseguradora procederá a verificar vigencia, pago de primas y que la enfermedad no sea preexistente, ni se encuentre excluida del contrato celebrado;

– En caso de duda, se solicitara opinión clínica del caso en concreto;

– Se emite dictamen correspondiente: Si procede se aplicará los límites del catálogo que se emite por el 60% del monto procedente de la intervención quirúrgica. Si no procede se entiende que es un rechazo explicativo y deberá ser fundamentado.

Se entiende que una vez iniciada la reclamación el asegurado cuenta con 730 días o hasta el agotamiento de la suma asegurada, para presentar reclamaciones con independencia de la renovación del contrato. A esto se le denomina “período máximo de indemnización”, para cada reclamación, con base a la extensión estimada del siniestro en el tiempo.

Para algunas Aseguradoras, el período máximo de pago de reclamaciones complementarias depende del hecho de que la póliza sea o no renovada. En caso, de la que la póliza no se renueve con la misma aseguradora, el período máximo de indemnización se reduce a 365 días, sin embargo las reclamaciones complementarias para un padecimiento dado pueden extenderse indefinidamente en el tiempo, hasta el agotamiento de la suma asegurada, siempre y cuando la póliza sea renovada en la misma compañía de seguros.

También se cuenta con la cobertura de “reinstalación de la suma asegurada (RSS), para nuevos siniestros que ocurran en la póliza, es decir el principio en el cual, en caso de agotamiento de la suma asegurada respecto a cada asegurado, ésta recupera el nivel que tenía, ya sea a la fecha de contratación o de la última renovación de la póliza, para cubrir nuevos accidentes y/o enfermedades.

El 90% de las pólizas de Gastos Médicos, operan con el principio RSS, los cuales pueden operar mediante costo adicional que debe cubrir mediante la póliza. La frecuencia relativa condicional con la que una persona que haya agotado su suma asegurada por algún siniestro, vuelve a presentar reclamación durante el mismo año de póliza por concepto de un nuevo padecimiento o enfermedad, es prácticamente nulo. Por ello se establece la factibilidad de ofrecer la cláusula de reinstalación de la suma asegurada en forma auténtica y sin costo para el asegurado.

TRAMITE DE RECLAMACIÓN.

Para tramitar cualquier reclamación cuando no se acuda a establecimientos con convenio de sistema de pago directo, deberá observarse los siguientes puntos:

• Requisitar debidamente los formatos correspondientes (el que corresponde a la declaración del reclamante y a la declaración del médico tratante).
• Deberán acreditarse todos los gastos reclamados, mediante la presentación de los comprobantes originales que deberán cumplir con los requisitos fiscales en vigor.
• Deberán adjuntarse los recibos a las notas de farmacia y tachar en éstas las partidas que no correspondan al padecimiento reclamado.
• La compañía sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras tituladas y legalmente autorizadas para el ejercicio de su profesión, y los gastos de intervención efectuados en sanatorios y hospitales.
• No se reconocerá ningún donativo a instituciones de caridad, beneficencia o asistencia social en donde no se exige remuneración.

CLAUSULAS ESPECIALES.

Algunas compañías ofrecen a sus asegurados las siguientes cláusulas opcionales:

• Cláusula de emergencia en el extranjero: Se pagarán los gastos de atención médica cuando el asegurado estuviera fuera del país y llegará a necesitar atención de emergencia, debido a un accidente o enfermedad aguda (apendicitis, intoxicación, etc.).
• Cobertura en el extranjero: Se pagarán los gastos realizados en el extranjero, por la atención médica de un accidente o una enfermedad amparados.

Normalmente, se incrementan las cantidades a cargo del asegurado (deducible y participación de la pérdida), además de que las tarifas por esta cláusula son bastante más elevadas que para la cobertura en territorio nacional.

MOTIVOS DE INCERTIDUMBRE QUE SE PRESENTAN AL CONTRATARSE LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS.

Son motivo de incertidumbre los siguientes puntos:

– Las limitaciones de las pólizas, en atención a las enfermedades y gastos amparados y no amparados y la forma en que son manejadas por las aseguradoras;

– Las cláusulas de no renovación que faculta a la aseguradora a no renovar, en algunas ocasiones las pólizas contratadas al ocurrir un siniestro;

– Las cláusulas de enfermedades preexistentes en atención a enfermedades que haya padecido con anterioridad a la contratación de la póliza.

– Limitaciones a las prestaciones que se reclamen con motivo de la atención de la enfermedad y a sus efectos.

En atención a este punto cabe destacar que para que pueda presentarse la preexistencia de una enfermedad, y que se den los supuestos previstos en los artículos 8°, 9°,10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro es necesario que se acredite en juicio:

– Que al llenar el cuestionario médico, en caso de haberlo hecho, el contratante no declaró los malestares, padecimientos o tratamientos a que fue sometido antes de la celebración del contrato de seguro.

– La existencia de la enfermedad preexistente ya sea mediante la prueba pericial médica correspondiente, las testimoniales de los médicos tratantes o el expediente clínico del contratante del seguro;

– Que el contratante tuvo conocimiento de esa enfermedad, y

– Que la enfermedad que padeció el contratante se manifestó de forma alguna, mediante signos externos a fin de acreditar que la enfermedad no pasó por inadvertida al contratante, o que no pudo ignorar que estaba enfermo, independientemente que tenga conocimiento o no del nombre de la enfermedad.

LA ADMINISTRACIÓN DE SINIESTROS DE GASTOS MÉDICOS.

La administración de siniestros de gastos médicos es considerada como una operación análoga y conexa a las que pueden realizar las instituciones de seguros autorizadas para la práctica de la operación de accidentes y enfermedades, por ser semejante a la operación del seguro de gastos médicos.

Consiste en que el contratante hará aportaciones a la aseguradora con el fin de formar un fondo de administración que sirva para el pago de los beneficios establecidos en un plan de gastos médicos, encomendando a la institución de seguros la custodia y administración de los bienes del fondo y el manejo en su nombre de los siniestros que se presenten. La aseguradora reembolsará por cuenta del fondo, las reclamaciones por gastos efectuados que procedan, de acuerdo a los beneficios estipulados en el plan, en el concepto de que la institución no asume responsabilidad alguna por el funcionamiento del plan, pues éste, está diseñado y suscrito por el contratante, sin que tampoco asuma responsabilidad por la suficiencia del fondo para otorgar los beneficios especificados en el plan.

Se ha establecido que la referida administración de siniestros no es seguro conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, toda vez que la aseguradora no asume riesgo alguno; otorga un servicio a través de su estructura administrativa establecida. Su manejo representa un esquema ágil de administración de riesgos para organizaciones muy grandes que agrupan una masa importante de unidades de riesgos, a quienes les puede convenir más un servicio de atención de siniestro que aprovechen las economías de escala de una aseguradora, asumiendo directamente su costo.

En este sistema de administración de siniestros se observan las siguientes implicaciones:

– Evita la administración inexperta de un auto seguro al transferir a la aseguradora la atención de los siniestros.

– El contratante emplea la estructura operativa técnica y legal de la aseguradora.

– El contratante cubre el monto de sus siniestros, evitando costos adicionales derivados de la aplicación de tarifas del mercado y sus desviaciones.

– El contratante asume el riesgo por desviaciones en siniestralidad.

– La aseguradora aunque no opera como tal, pues no asume riesgo alguno, otorga el servicio de administrar los siniestros con su infraestructura operativa y tiene fuente de ingresos que de otra forma saldría del sector.

– El contratante tendrá que ser una empresa, entidad o grupo, que sea la única responsable de otorgar la prestación correspondiente y que cuente con una colectividad elegible propia, con la cual se encuentra obligada a asumir el costo de sus gastos médicos como podrían ser los empleados de una organización, los miembros de un sindicato, club, gremio, etc.

Cabe agregar que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público a considerado la administración de siniestros de gastos médicos, como una operación análoga y conexa a las que pueden realizar las instituciones de seguros autorizadas para la práctica de la operación de accidentes y enfermedades, por ser semejante a la operación del seguro de gastos médicos. (Circular S-5.2. De fecha 1° de marzo de 1993 expedida por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas).

CIRUGÍA PROGRAMADA.

Con objeto de contar con otra forma de control de costos por concepto de honorarios quirúrgicos, en el caso de reclamaciones vía reembolso, se ha instrumentado el proceso denominado “cirugía programada”, que consiste en un anticipo que hace la aseguradora sobre el costo de dicha intervención quirúrgica.

El beneficio para la aseguradora es que le permite conocer, previo a la realización de la intervención quirúrgica, un presupuesto sobre el costo estimado de la operación y, en un momento dado, buscar una negociación con el cirujano, respecto al importe definitivo del tratamiento.

Por ello, la mayor parte de las instituciones de seguros promueven, en los casos de reembolso, el uso de la cirugía programada e inclusive, algunas de ellas ofrecen a los asegurados el incentivo de exención del pago de deducible y coaseguro, cuando hacen uso de la misma.

En los seguros de GMM, por lo general, las reclamaciones no se presentan en una sola exhibición, sino que tienen un desarrollo en el tiempo.

Con base en la extensión estimada del siniestro en el tiempo, en este tipo de planes se prevé un periodo máximo de indemnización para cada reclamación.

En el esquema tradicional de indemnización se establece que, una vez iniciada la reclamación, el asegurado cuenta con 730 días o hasta el agotamiento de la suma asegurada, para presentar reclamaciones complementarias sobre gastos efectuados por el tratamiento de un mismo padecimiento, con independencia de la renovación del contrato.

En 1991, Grupo Nacional Provincial diseñó un esquema alternativo de indemnización, en el cual el período máximo de pago de reclamaciones complementarias, en cada caso, depende del hecho de que la póliza sea o no renovada por el contratante con la misma aseguradora.

Bajo el esquema alternativo, en caso de que la póliza no se renueve con la misma aseguradora, el período máximo de indemnización se reduce a 365 días. Sin embargo, como parte del mismo esquema alternativo, las reclamaciones complementarias para un padecimiento dado pueden extenderse indefinidamente en el tiempo, hasta el agotamiento de la suma asegurada, siempre y cuando la póliza sea renovada en la misma compañía de seguros.

Hoy en día, prácticamente el total de las instituciones que integran el Nivel I, ha incorporado en sus contratos de seguro de grupo y colectivo esta nueva dinámica de indemnización. [7]

REINSTALACIÓN DE LA SUMA ASEGURADA.

Dentro de la diversidad de coberturas de seguro que existen, en general, podemos encontrar algunas que determinan una suma asegurada fija por evento y otras que ofrecen un monto máximo indemnizable (MMI) por período de cobertura.

Ejemplos de la primera forma de aseguramiento son los planes tradicionales de protección por fallecimiento, en los cuales al ocurrir el siniestro queda perfectamente determinada la suma asegurada a indemnizar y una vez pagado el mismo, expiran todas las obligaciones de la compañía derivadas del contrato de seguro.

Sin embargo, en la mayor parte de los planes que existen en las operaciones de Accidentes y Enfermedades (AE) y Daños, pueden presentarse varios siniestros para un mismo riesgo durante la vigencia de la cobertura; por ello, la suma asegurada se determina como una cantidad máxima indemnizable en cada año póliza.

Al definirse en MMI para todo el período de vigencia del seguro, puede presentarse una situación en la cual, al ocurrir un siniestro de gran magnitud agote el total de la suma asegurada, con anterioridad al término del plazo del seguro.

Como la suma asegurada se determinó como el MMI en el período completo de vigencia, existirá un intervalo de tiempo durante el cual el riesgo carecerá de cobertura, acotado entre a fecha del siniestro que consumió dicho MMI y la fecha de renovación de la póliza.

Ante esta posible limitante, una alternativa para los productos de seguro en general que establecen un MMI por período de cobertura, consiste en ofrecer la reinstalación de la suma asegurada (RSS), para nuevos siniestros que ocurran entre la  fecha de agotamiento de la suma asegurada original y la fecha de renovación de la póliza.

En el caso de GMM, el concepto de RSS es fundamental, dada la inmensa gama de padecimientos y accidentes a los que está sujeto un individuo.

Se define para el seguro objeto del presente estudio la RSS como el principio mediante el cual, en caso de agotamiento de la suma asegurada respecto a cada asegurado, ésta recupera el nivel que tenía, ya sea a la fecha de contratación o de la última renovación de la póliza, para cubrir nuevos accidentes y/o enfermedades.

En el mercado mexicano, a la fecha, aproximadamente el 90% de los productos de GMM, operan con el principio de RSS.

La RSS puede operar mediante un costo adicional que debe cubrir el contratante de la póliza, o bien sin costo, dependiendo de la nota técnica que sustente a esta cláusula.

De acuerdo a la nota técnica para los seguros de grupo y colectivo de GMM, elaborada por la AMIS en 1989, la frecuencia relativa condicional con la que una persona que haya agotado su suma asegurada por algún siniestro, vuelve a presentar reclamaciones durante el mismo año póliza por concepto de un nuevo padecimiento o enfermedad, es prácticamente nula.

Por ello, en dicho estudio se establece la factibilidad de ofrecer la cláusula de reinstalación de la suma asegurada en forma automática y sin costo para el asegurado.

Con base en lo anterior, la mayoría de las instituciones incorporó en sus pólizas de GMM la cláusula de RSS, denominándole reinstalación automática de la suma asegurada, sin costo para el contratante.

Cabe agregar que aún cuando inicialmente la reinstalación automática de la suma asegurada se calculó sin costo para los seguros de GMM grupo y colectivo, posteriormente este beneficio se ha extendido a los planes de seguro individual y/o familiar bajo las mismas condiciones. [8]

ANÁLISIS DE LA PROBLEMÁTICA DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES EN MÉXICO.

Para este punto tomamos el valioso estudio realizado por Pedro Mejía Tapia denominado “Aspectos Relevantes del Seguro de Gastos Médicos mayores en México”, publicado en la revista de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, Actualidad en Seguros y Fianzas.

En dicho estudio Pedro Mejía refiere que actualmente el seguro privado de GMM enfrenta una serie de situaciones que impiden su desarrollo óptimo en nuestro país. Dentro de los retos a vencer en este mercado, podemos distinguir aspectos relacionados con la regulación del sector, así como también factores que son independientes de la misma.

Como parte de la problemática que no está vinculada con la regulación del sector asegurador, se han diagnosticado los siguientes puntos:

1. Alta siniestralidad, originada por un período de reblandecimiento del mercado de GMM en cuanto a tarifas y coberturas.

Durante mucho tiempo se consideró a las pólizas de seguro de gastos médicos mayores como un tipo de contrato en el cual la obtención de resultados negativos por parte de las instituciones de seguros era algo natural y en cierta forma propio del diseño mismo de los productos.

Los agentes y corredores de seguros acuñaron el concepto de “ramo de servicio”, para caracterizar al seguro de GMM, como una cobertura complementaria a la venta de pólizas correspondientes a otras operaciones y tipos de seguro.

El mecanismo consistía en ofrecer a un cliente, ya sea persona física o moral, un paquete de seguros que incluyera las coberturas personales de vida y gastos médicos mayores, así como las coberturas patrimoniales de incendio con todos sus endosos, de automóviles, y de responsabilidad civil.

De esta manera, las pérdidas que originaban las coberturas de GMM y de automóviles, eran compensadas por las ganancias derivadas de las coberturas de vida, incendio y responsabilidad civil.

En los negocios empresariales, entre mayor fuese el importe de la prima correspondiente al paquete de seguros, era también mayor el número de condiciones especiales para el asegurado, que solicitaba el agente o corredor en la póliza de gastos médicos mayores.

Así, fueron surgiendo condiciones extraordinarias como las coberturas de cesárea, maternidad, tratamientos dentales, lentes e incluso preexistencia, ésta última con un recargo, por lo general de 20% adicional al costo de la tarifa ordinaria y disponible sólo para grupos “grandes”.

Por otra parte, se generalizó la operación de planes sin límite por intervención quirúrgica, tanto en individual y/o familiar como en grupo y colectivo. Las compañías con mayor penetración en GMM detectaron que un seguro con estas características estaba contribuyendo a fomentar una inflación en los servicios médicos y hospitalarios superior a la inflación general. Asimismo, determinaron que no era adecuado que el seguro de gastos médicos continuara reportando pérdidas indefinidamente.

Por ello, en el año de 1989, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), aprobó la formación de un comité técnico para la creación de una nota técnica para los seguros de grupo y colectivo de GMM. Un año antes, la siniestralidad de la operación de Accidentes y Enfermedades alcanzó el nivel máximo que se haya registrado. Con un 125.18%.

A partir de entonces las instituciones de seguros han previsto diversos mecanismos de control de siniestralidad, que podemos clasificar en cinco categorías, que a continuación se mencionan:

• De carácter técnico-estadístico. Incrementar la tarifa con base en resultados y mantenerla actualizada; continuar diseñando primas diferenciales para grupo y colectivo; aplicar deducibles y coaseguros específicos para algunos padecimientos; elaborar reportes periódicos de siniestralidad y restringir las pólizas abiertas a las ya existentes.
• De comunicación con el asegurado. Explicar la póliza al asegurado a través del agente, dejando muy claras las limitaciones y exclusiones de la misma; realizar pláticas sobre la cobertura de este seguro, para agentes y asegurados de pólizas empresariales; brindar asesoría personalizada al paciente asegurado y redactar una buena definición de preexistencia.
• Relacionados con prestadores de servicios médicos y/u hospitalarios. Que se discuten en el inciso (ii) de esta sección.
• Enfocados a la suscripción. Definir exclusiones de primer año para padecimientos más frecuentes y aplicar períodos de espera estrictos; someter a examen médico a solicitantes de 50 años en adelante, tanto en seguro individual y/o familiar como en colectivo; concientizar al contratante y asegurado de que los abusos en costos de servicios de salud los acaba pagando él mismo por incremento en la tarifa; establecer comunicación formal entre compañías a través de AMIS, relativa a negocios con riesgos subnormales; establecer que en caso de procedimientos de alto costo, alternativos a la cirugía tradicional, se cubrirá hasta el importe correspondiente a ésta y solicitar una carta de certificación de la experiencia de siniestralidad en vigencias de seguro anteriores, cuando se pretenda un cambio de compañía para pólizas con experiencia propia.
• Enfocados a la atención del siniestro. Establecer límites máximos por consulta médica; utilizar un tabulador o catálogo por intervención quirúrgica obligatorio; efectuar el pago de honorarios de los médicos en el hospital, avisando al asegurado los límites que, en su caso, hayan sido aplicados; utilizar la oficina informadora de impedimentos (O.I.I.) de AMIS, como apoyo para el dictamen de los siniestros; comparar las historias clínicas contra el informe del médico ajustador para determinar la procedencia de la reclamación, revisar con base en el expediente y facturas, que todo tratamiento practicado vaya acorde con el padecimiento; promover que los asegurados mismos soliciten el pago directo y busquen la atención del médico ajustador de la aseguradora; así como promover en los casos de reembolso el uso de la “cirugía programada”, mediante descuentos al asegurado.

1. Ausencia de mecanismos eficientes, que regulen el monto de los honorarios médicos y quirúrgicos.

Este es uno de los aspectos que más preocupan a las instituciones de seguros, ya que el seguro de GMM se ha convertido para los cirujanos, en una oportunidad para incrementar sus ingresos.

Los representantes de las compañías consideran que existen médicos que, al conocer que el paciente cuenta con una póliza de seguro médico, establece un importe mayor para sus honorarios quirúrgicos que los que cobraría para la misma intervención, en caso de que el paciente no contara con dicha cobertura.

Por ello, las aseguradoras han desarrollado diversos mecanismos y se han propuesto implantar algunas medidas más, para el control de los honorarios de los prestadores de servicios médicos, que consisten en:

• establecer convenios más claros con médicos reconocidos,
• aumentar la red de prestadores de servicios bajo convenio de pago directo,
• dar a conocer de antemano a los médicos el catálogo de intervenciones quirúrgicas, e incluso discutir con ellos a priori los límites por procedimiento que éste establece,
• crear un cuerpo de médicos ajustadores,
• retomar el concepto de “gasto usual” o “costo razonable”, para los honorarios médicos, dependiendo de la especialidad y prestigio de cada cirujano,
• proporcionar al asegurado una lista de médicos especialistas bajo convenio,
• utilizar varios niveles de catálogo de honorarios por intervención quirúrgica,
• elaborar un proyecto con las Autoridades para regular los honorarios médicos, que permita manejar, a nivel de mercado, una guía de costos por intervención quirúrgica (fee guide), con límites mínimo y máximo, y
• establecer comunicación entre las propias instituciones de seguros, para identificar a aquellos médicos cuyos honorarios están fuera de los límites del seguro y negociar con ellos, a nivel sectorial, para lograr una reducción de costos.

A la fecha, la mayoría de las empresas del sector ya han puesto en marcha, en mayor o en menor medida, los primeros siete puntos de la estrategia que se describe, con resultados positivos.

Podemos señalar, que de acuerdo a la Encuesta al Sector Asegurador citada líneas arriba, el 90% de las aseguradoras con mayor penetración en el seguro de GMM emplean la figura del médico ajustador, el 55% de las mismas promueven el uso de la cirugía programada y un 30% recomiendan a sus asegurados la segunda opinión clínica, en casos de duda.

Sin embargo, quedan pendientes aún las últimas dos acciones, cuya realización requiere del trabajo coordinado de todas las aseguradoras que operan el seguro de GMM en nuestro país.

• Complejidad de las condiciones generales de la póliza, que dificulta al asegurado una adecuada comprensión de los alcances y limitaciones de este contrato.

La póliza del seguro de GMM está compuesta, fundamentalmente, de las siguientes secciones:

• Condiciones Generales. En las cuales se especifican los componentes del contrato, primas, cobertura, condiciones de renovación, mecanismos para el pago de indemnizaciones, participación del asegurado en una reclamación y demás cláusulas de carácter general.
• Definiciones. Que, en términos generales, caracterizan a los agentes económicos involucrados en el contrato del seguro, como son el asegurado principal, los dependientes económicos y el contratante; asimismo, se da la definición de accidente y enfermedad como eventos que ampara la cobertura; así como de los conceptos de preexistencia, tabla de intervenciones quirúrgicas, deducible y coaseguro.
• Cobertura. En la cual se enlistan los gastos cubiertos por la póliza, así como algunos períodos de espera para los padecimientos más frecuentes.
• Exclusiones. En donde se señalan los padecimientos, tratamientos y gastos que no están amparados por la cobertura.
• Cláusulas de ampliación de beneficios. Por las cuales, mediante una prima adicional, aumentan las condiciones originales de la cobertura, ya sea en cuanto a extensión territorial o en cuanto a suma asegurada.
• Catálogo de intervenciones quirúrgicas. En el que especifica un porcentaje a aplicar a la suma asegurada establecida para honorarios de médicos cirujanos, dependiendo de la operación que se requiera como parte del tratamiento.
• Endosos de coberturas o exclusiones especiales. En los endosos de coberturas especiales, mediante el cobro de una cuota adicional, la aseguradora asume el riesgo relativo a eventos que en condiciones normales la póliza no cubriría; mientras que en los endosos de exclusiones especiales, la compañía de seguros advierte de manera expresa al asegurado la carencia de cobertura de determinados accidentes o enfermedades, a los cuales se encuentra éste particularmente expuesto en función de su ocupación, actividades o condiciones de salud, a la fecha de su ingreso a la póliza.

Por otra parte, la gran cantidad de términos médicos, técnicos y jurídicos que contiene la documentación que conforma el contrato de GMM, dificulta su comprensión al asegurado.

En tal virtud, las aseguradoras, de acuerdo a su propia iniciativa, han emprendido acciones encaminadas a simplificar la comprensión de la póliza al asegurado. A continuación podemos mencionar algunas de ellas:

• Impresión en letras “negritas” de la sección de exclusiones.
• Entrega al asegurado de un instructivo de reclamación en caso de siniestro.
• Capacitación al agente, para brindar una mejor asesoría a los contratantes y asegurados.
• Servicio de información telefónica sobre nombre y ubicación de médicos y hospitales bajo convenio de pago directo.
• Presentación a asegurados de empresas del interior de la República, sobre el programa de gastos médicos mayores.
• Impresión de las exclusiones al reverso de la solicitud de seguro.
• Clasificación de los padecimientos y tratamientos excluídos, en función de su frecuencia, la agravación del riesgo, su dependencia respecto de la decisión del asegurado, o su no reconocimiento como práctica médica científica.
• Presentación de las secciones de coberturas y exclusiones en formato de preguntas y respuestas.
• Resumen de padecimientos no cubiertos por el seguro, en orden alfabético, anexo a la póliza.

De las nueve acciones señaladas, las enumeradas como 1, 2 y 3 las realiza el total de las instituciones que operan el seguro médico en el mercado; la 4 fue introducida por las compañías de Nivel I y se está generalizando el resto de las empresas del sector, la medida 5 es una iniciativa de Seguros América hoy Seguros Comercial América, S.A. de C.V.,  y La Latinoamericana, Seguros, la acción número 6 es también una aportación de Seguros América; Grupo Nacional Provincial incorporó la iniciativa 7; Seguros de México, S.A. hoy Seguros Inbursa, S.A., Grupo Financiero Inbursa, estableció para sus modelos de contrato la medida número 8 y Aseguradora Interacciones es la que implantó la acción número 9, seguida por Aseguradora Mexicana, S.A., hoy hoy Seguros Comercial América, S.A. de C.V.

1. Asimetría fiscal, que consiste en la no deducibilidad de la prima del seguro individual de gastos médicos mayores, en tanto que los gastos médicos directos sí son deducibles para efectos de pago del impuesto sobre la renta, de las personas físicas.

Hasta la fecha de elaboración del presente documento, la prima del seguro individual de gastos médicos mayores no es deducible de impuestos para las personas físicas que lo contratan, en tanto que la prima de este seguro en el caso de pólizas de grupo constituye un egreso para la empresa que lo contrata, por lo que goza del beneficio de deducibilidad.

Por cuanto a la prima del seguro colectivo de GMM, mientras que la aportación de la empresa contratante es un egreso deducible, la contribución al pago del seguro que realiza cada uno de los asegurados principales es no deducible para ellos.

Lo anterior marca una asimetría, por cuanto que no aplica el mismo criterio para los causantes individuales que para las personas morales.

Asimismo, cabe recordar que una persona física tiene derecho a hacer deducibles en su declaración para fines del impuesto sobre la renta los gastos médicos directos, lo cual hace aún más sensible la diferenciación de criterios fiscales vigentes, para las personas físicas.

Las empresas, por su parte, tienen la posibilidad de hacer deducibles tanto los gastos médicos directos que efectúen como una prestación a su personal, como las primas que paguen por concepto de seguro de grupo o colectivo.

Por lo que respecta a la participación del asegurado en el monto del siniestro a través del deducible del seguro y del coaseguro, es conveniente señalar que, como requisito para evaluar la procedencia y efectuar el pago de una reclamación, la compañía de seguros requiere al asegurado la entrega de las facturas originales que amparan los gastos efectuados por concepto de servicios médicos y hospitalarios.

Por consiguiente, el asegurado no retiene en su poder los comprobantes fiscales que debiera anexar a su declaración del impuesto sobre la renta, por el monto de la reclamación que le corresponde absorber.

Las instituciones de seguros, a su vez, proporcionan al asegurado un finiquito, en el que se desglosa el monto reclamado en los conceptos de deducible del seguro, coaseguro y monto indemnizable.

El argumento de las aseguradoras es que el documento en el que se establece el desglose del finiquito es suficiente para realizar la deducción fiscal de la participación del asegurado en su declaración de impuestos correspondiente; sin embargo, en una estricta interpretación de la Ley, actualmente la participación del asegurado en el monto del siniestro a través del deducible y coaseguro de una cobertura de GMM, no es deducible de impuestos para las personas físicas.

Dentro de la problemática que enfrenta en la actualidad el seguro en estudio, los factores que se vinculan directamente con la regulación del propio sector son los siguientes:

• Falta de estadísticas que permitan una tarificación bajo principios de suficiencia, equidad y consistencia.

Los recursos de información acerca de la siniestralidad del seguro de GMM con que cuentan las instituciones del mercado y que utilizan en la elaboración de las tarifas de sus productos, corresponden en un 60% a la propia experiencia de cada una de dichas aseguradoras; en un 24% de los casos recurren a experiencia de otras compañías o del mercado mexicano en general; y un 16% de la información utilizada proviene de la experiencia extranjera.

La situación anterior implica que, en buena medida, el seguro de gastos médicos mayores opera actualmente en el mercado mexicano con base en tarifas prácticamente experimentales.

Por ello, a fin de que esta industria cuente con un soporte estadístico que propicie su sano desarrollo y al mismo tiempo esté en condiciones de competir en su momento en el orden internacional, la CNSF ha estado trabajando de manera conjunta con la AMIS, a través de comités técnicos, para establecer las bases del Sistema Estadístico del Sector Asegurador (SESA).

La parte del SESA correspondiente a la operación de AE y que incluye al seguro de GMM, se consideró entre las de mayor prioridad para ser incorporada en la primera etapa del propio sistema estadístico.

A la fecha, se tienen definidos ya los formatos, resumen de cuadros, catálogo de variables e instructivo del SESA en lo relativo al seguro de GMM, mismos que se han hecho ya del conocimiento de cada una de las instituciones que operan este tipo de planes.

Con el nuevo Sistema Estadístico del Sector Asegurador (SESA) que se está implantando de manera gradual, se contará con la información relevante para el seguro de gastos médicos mayores, a partir de 1995.

Diferentes criterios para la aplicación del deducible y coaseguro, en combinación con la suma asegurada.

Dentro de la diversidad de productos de GMM que ofrecen las instituciones de seguros en México, existen dos criterios para la aplicación del deducible y coaseguro, en combinación con la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro.

Esto significa que al presentarse una reclamación, las instituciones de seguros aplican el deducible, el coaseguro y la suma asegurada en secuencias distintas, dependiendo del diseño del producto.

Denotemos por contratos Tipo A, aquéllos en los cuales al presentarse una reclamación, la compañía procede de la siguiente manera:

• en primer lugar, aplica los límites establecidos, en su caso, para cada concepto de cobertura;
• enseguida descuenta el deducible correspondiente;
• posteriormente aplica el coaseguro; y
• compara la cifra resultante con la suma asegurada, determinando el monto indemnizable como la mínima entre ambas cantidades.

Por otra parte, identifiquemos los contratos Tipo B, como aquéllos en los que la aseguradora obtiene el monto procedente de una reclamación como se indica enseguida:

• en primer lugar, aplica los límites establecidos para cada concepto de cobertura;
• compara este resultado con la suma asegurada y toma la menor de ambas cantidades;
• enseguida descuenta el deducible correspondiente; y
• posteriormente aplica el coaseguro y determina con la cantidad resultante el monto indemnizable.

En el caso de que una reclamación exceda a la suma asegurada, los contratos Tipo A proporcionan una mayor cobertura a los asegurados, con respecto a los que son de Tipo B, debido a que estos últimos, de antemano acotan a la suma asegurada por el monto reclamado y a partir de esta cantidad descuentan el deducible y el coaseguro.

Actualmente, de acuerdo a la encuesta realizada al sector, el 73% de las compañías manejan los contratos Tipo A, mientras que el 27% restante operan bajo contratos tipo B.

La irregularidad de esta situación consiste en que hoy en día no es posible para el asegurado distinguir una póliza Tipo A de otra de Tipo B, a partir de la documentación contractual que recibe, pudiendo con esto originarse casos de controversia, en particular cuando una persona que haya tenido cobertura de contrato Tipo A cambie su seguro a una compañía que maneje cobertura Tipo B.

Por ello, la CNSF ha propuesto la emisión de una Circular dirigida a las instituciones de seguros autorizadas para operar el seguro de gastos médicos mayores, en la cual se les indique la obligación de informar por escrito a los asegurados, como parte del contrato, el criterio de aplicación del deducible y coaseguro que utilizarán para el cálculo de la indemnización y sus consecuencias económicas.

Rotación de negocios de seguro de grupo con experiencia propia, que originan pérdida de cobertura para los asegurados, así como pérdidas para las compañías de seguros.

Como sabemos, se les denomina pólizas de seguro de grupo con experiencia propia a aquéllas cuya cotización se realiza tomando en cuenta el monto de los siniestros pagados durante la vigencia anterior, la inflación esperada para el año siguiente en los servicios de salud que cubre el seguro y los gastos de administración y de adquisición correspondientes, i. e.:

Este tipo de pólizas se expiden exclusivamente para grupos con un mínimo de 150 asegurados titulares y 500 asegurados totales, que además cuenten con experiencia de siniestralidad del ejercicio inmediato anterior.

De los cuatro elementos que intervienen en este tipo de cotización, el primero es un dato característico de la colectividad a asegurar; el segundo es una variable económica que, en términos generales, afecta por igual a todas las pólizas de gastos médicos mayores, tanto en experiencia propia como en experiencia global; el tercero depende de la eficiencia operativa de la empresa y el cuarto está en función de los canales de comercialización.

El más importante de estos cuatro factores, desde el punto de vista de riesgo puro, es el MSPVA.

Al respecto, es necesario mencionar, como parte de los resultados de la encuesta realizada por la CNSF, citada anteriormente, que en el 82% de los casos la cotización de pólizas con experiencia propia se realiza sin contar con información fidedigna de la experiencia siniestral, ya sea:

1. porque el agente o corredor altere el resultado de siniestralidad del año anterior, en la búsqueda de un menor costo de prima, o bien
2. porque exista un subregistro del monto de los siniestros pagados durante la vigencia anterior, a la fecha en que éste se reporta, con o sin dolo por parte del contratante.

En el caso de grupos con menos de 150 asegurados titulares o menos de 500 asegurados totales, o bien que no hayan tenido cobertura de seguro de GMM durante el ejercicio anterior, sólo pueden expedirse pólizas de seguro de grupo en experiencia global.

La cotización de estas últimas se realiza con base en tarifas determinadas con la estadística de la cartera, por rangos de edad y sexo, registradas por la aseguradora ante la CNSF.

Del total de pólizas de seguro de grupo de GMM, aproximadamente el 71% son en experiencia global y el 21% son con experiencia propia. En contraste, del total de primas emitidas únicamente el 28% corresponden a pólizas en experiencia global y el 72% a pólizas con experiencia propia.

Como ya se ha mencionado al hablar de las modalidades de indemnización, en los seguros de Gastos Médicos Mayores, por lo general, los siniestros no se presentan en una sola exhibición, sino que constan de una reclamación inicial y una o varias reclamaciones complementarias o “colas” de reclamaciones; éstas pueden presentarse ya sea dentro del año de vigencia en el que ocurre la reclamación inicial, o bien con posterioridad al término del mismo.

Algunas instituciones de seguros estiman que del monto de reclamaciones que se derivan de un período de cobertura anual de gastos médicos mayores, aproximadamente el 70% se presentan durante el mismo año póliza y el 30% restante se realizan hasta el siguiente año de vigencia.

Bajo el supuesto señalado, aun cuando la siniestralidad derivada de un año de vigencia de seguro fuese igual a 100 unidades, sólo se requieren 70 de ellas para hacer frente a las reclamaciones que se presenten dentro de la vigencia del seguro.

Con base en la distribución de reclamaciones mencionadas, han surgido en el mercado del seguro de GMM, productos alternativos diseñados para cubrir exclusivamente las reclamaciones, ya sean iniciales o complementarias, que se realicen dentro de la vigencia de la cobertura, con la posibilidad para la aseguradora que vende este tipo de productos, de ofrecer al contratante una prima menor a la de los productos que cubren reclamaciones complementarias que rebasan la vigencia del seguro, precisamente en el monto de las mismas.

Si al contratante únicamente le interesa la compra del seguro como un compromiso de carácter laboral ante sus empleados, lo más razonable es que opte por la adquisición del producto que no cubre reclamaciones complementarias posteriores a la vigencia de la póliza; esta decisión del contratante define una demanda de productos que aunque no cubran reclamaciones complementarias posteriores a la vigencia, sean de menor precio.

Las aseguradoras que deseen permanecer en este mercado, deben adecuar sus productos a la demanda señalada, creándose de esta manera un sistema en el cual el precio del seguro no incluye el costo de reclamaciones complementarias posteriores a la vigencia; sin embargo, desde el punto de vista contractual, las instituciones de seguros están obligadas a la cobertura de dichas reclamaciones complementarias, por lo que la prima que cobran es suficiente.

Dentro de este equilibrio, una compañía puede retener sus negocios hasta el momento en el que decida establecer la suficiencia de la prima, elevando el costo de la misma.

El hecho de que las aseguradoras hayan propiciado este sistema de equilibrio con prima insuficiente, se debe a que para ellas la obtención de un negocio de esta naturaleza representa una ganancia “adicional a los beneficios contables propios del negocio”, sin embargo, la insuficiencia de la prima en este tipo de productos se verá repercutida en la rentabilidad de otros seguros que emite la propia empresa, y con ello en las utilidades globales de la misma.

Por otra parte, dado que las pólizas de GMM no cubren padecimientos preexistentes, el sistema de equilibrio actual con prima insuficiente provoca pérdida de cobertura para los asegurados que han iniciado el proceso de reclamación por algún padecimiento, en el momento en que el contratante decide cambiar la póliza de una compañía a otra.

Ante esta situación, algunas instituciones de seguros con mayor representatividad en GMM, solicitaron a través de la AMIS autorización a la CNSF, para poder incluir en pólizas de seguro de GMM grupo con experiencia propia, la siguiente condición:

“La Compañía Aseguradora pagará todos los gastos efectuados hasta agotar la suma asegurada siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor”.

El objetivo de esta cláusula es evitar que las instituciones de seguros absorban el costo de siniestralidad por reclamaciones complementarias que, desde el punto de vista técnico, debe formar parte de la prima a cargo del contratante.

En otras palabras, con la inclusión de la cláusula se pretende dar un incentivo para evitar la rotación de negocios, ya que el contratante y los asegurados estarán concientes de que un cambio de aseguradora implicará la pérdida de la cobertura de reclamaciones complementarias, salvo en el caso de que la institución que se llevara el negocio asumiera la “cobertura” de las reclamaciones complementarias de siniestros iniciados en vigencias anteriores, cobrando al contratante su costo correspondiente.

Una vez analizada la problemática de rotación por la existencia de reclamaciones complementarias de siniestros iniciados en vigencias anteriores, parece adecuada la incorporación de la cláusula señalada, en el caso de contratos de adhesión, correspondientes a pólizas de nueva vigencia en seguros de grupo con experiencia propia, a fin de establecer que en el supuesto de que la póliza no se renueve, sólo se pagarán las reclamaciones complementarias correspondientes a erogaciones efectuadas con anterioridad al fin de la vigencia de la póliza.

Lo anterior siempre y cuando en el texto mismo de la póliza, se manifiesten las implicaciones económicas que puedan resultar para los asegurados, como consecuencia de la decisión del contratante de cambiar el seguro de una institución a otra, y hacerlo del conocimiento de los asegurados, a través de los certificados individuales que se les otorguen.

Finalmente, sería de igual modo conveniente acotar la obligación, por parte de las aseguradoras, de insertar dichas manifestaciones en aquellos contratos de libre negociación que, conforme a la ley, no requieren el registro ante las autoridades. [9]

Respecto a éste seguro, es importante conocer los siguientes criterios sustentados por la Suprema Corte de Justicia:

SEGUROS, DECLARACIONES DEL ASEGURADO ANTE LAS COMPAÑIAS DE.  Si las pruebas aportadas al juicio demuestran plenamente que el asegurado estuvo bajo tratamiento médico cuando menos seis meses antes de que presentara su solicitud de seguro de vida ante la compañía demandada, al no hacer del conocimiento del médico de esta institución que le practicó el examen previo al otorgamiento del seguro tales hechos, sino que contestó negativamente cuando se le preguntó si había consultado a algún médico durante los últimos cinco años, no obstante que el formato de solicitud contiene la leyenda: «MUY IMPORTANTE PARA EL SOLICITANTE (DEBE LEERSE ANTES DE FIRMAR). Se advierte al solicitante que conforme al artículo 8 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal y como los conozca o debe conocer en el momento de firmarlo. La omisión en las declaraciones o la inexactitud o falsedad de éstos respecto de los hechos que se presentan, podrían originar la pérdida del derecho del solicitante o del beneficiario en su caso, a la indemnización que se derive de la póliza que se expida basada en tales declaraciones», es claro que la compañía aseguradora quedó eximida de la obligación contraída, pues hubo infracción por parte del solicitante a lo dispuesto por los artículos 8o. y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

Séptima Epoca. Instancia: Tercera Sala. Fuente: Semanario Judicial de la Federación. Tomo: 175-180 Cuarta Parte. Página:   146. Amparo directo 8453/81. Frieda Borghardt Cisneros Vda. de Stzer. 5 de octubre de 1983. 5 votos. Ponente: J. Ramón Palacios Vargas.

NOTA: Esta tesis también aparece en: Informe de 1983, Tercera Sala, tesis 102, pág. 79. Amparo directo 194/76. Seguros América Banamex, S.A. 2 de febrero de 1977. 5 votos. Ponente: J. Ramón Palacios Vargas. Secretario: José Rojas Aja.

Séptima Epoca.Cuarta Parte: Volúmenes 175-180, pág. 145. Amparo directo 8453/81. Frieda Borghardt Cisneros vda. de Setzer. 5 de octubre de 1983. 5 votos. Ponente: J. Ramón Palacios Vargas.

NOTA: En la publicación original esta tesis apareció con la siguiente leyenda: «Véase: Séptima Epoca, Cuarta Parte: Volumen 71, págs. 39, 41 y 43.»

 

SEGURO DE GASTOS MEDICOS. PADECIMIENTOS ANTERIORES.  Cuando en un contrato de seguro de gastos médicos se estipula que la aseguradora no está obligada a pagar cualquier gasto que resulte del tratamiento médico o quirúrgico de padecimientos existentes en la fecha de la expedición de la póliza, esto claramente significa que se están asegurando posibles riesgos futuros, es decir, riesgos que puedan darse o no. Y cuando se trata de un padecimiento que ya existía antes del contrato, es claro que se trata de un siniestro ya actualizado y no de un riego aleatorio futuro. En consecuencia, no podría aceptarse la interpretación que sostiene que sólo quedan excluidos del seguro los padecimientos preexistentes que dolosamente ocultó el asegurado a la asegurada, pues no se trata aquí de sancionar ese posible dolor, sino de establecer el contrato, por su esencia, sobre riesgos futuros aleatorios y no sobre riesgos actualizados previamente. Es decir, lo aleatorio del contrato debe depender de circunstancias objetivas, y no de conocimientos subjetivos de aquellas circunstancias. Sin embargo, cabe decir que sería una interpretación demasiado rigorista de la cláusula la que eliminase de cobertura cualquier gasto ocasionado por un padecimiento que tuviera su origen con anterioridad a la expedición de la póliza. Es posible que un padecimiento congénito permita a quien lo padece vivir normalmente, sin crearle mayores problemas médicos o quirúrgicos. Y es posible que un padecimiento de esa naturaleza, por cualquier eventualidad posterior al contrato, adquiera características que hagan necesario su tratamiento médico. Es decir, si bien es cierto que hay padecimiento congénito o anteriores al contrato que ya desde antes de su celebración requerían intervención médica, también lo es que, en principio, es posible pensar en padecimientos congénitos o en padecimientos surgidos, en forma embrionaria, remota y potencial, con anterioridad al seguro, pero que ninguna intervención médica requerían o requirieron con anterioridad, y si estos padecimientos, por cualquier causa, se recrudecen o manifiestan con posterioridad a la expedición de la póliza, sería inicuo excluirlos de su protección. Sería absurdo, en opinión de este Tribunal, exigir que las enfermedades aseguradas hayan surgido en su absoluta totalidad de elementos o causas posteriores a la póliza, sin influencia de elementos o debilidades, o padecimientos orgánicos existentes con anterioridad. Luego en estos casos debe entenderse que son padecimientos existentes en la fecha de expedición de la póliza sólo aquellos que ya en esa fecha requerían intervención médica o quirúrgica o la iban a requerir en forma inminente, independientemente de que las partes lo supieren o no, e independientemente de que se hubieran dejado de comunicar a la aseguradora dolosamente o no. Y el examen medico que la aseguradora puede o debe hacer a los asegurados, no tiene otro objeto que determinar los posibles padecimientos futuros que aparecerán por las condiciones físicas o de salud del asegurado. Y si la aseguradora no efectúa ese examen tendrá que responder de todos los siniestros que se actualicen con posterioridad, en los términos señalados en el párrafo que antecede.

Séptima Epoca. Instancia: Tribunales Colegiados de Circuito. Fuente: Semanario Judicial de la Federación. Tomo: 91-96 Sexta Parte. Página:   197. PRIMER TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA ADMINISTRATIVA DEL PRIMER CIRCUITO. Amparo en revisión 517/76. Alvaro Ian Rodríguez Hanzin. 19 de octubre de 1976. Unanimidad de votos. Ponente: Guillermo Guzmán Orozco.

 

Registro No. 173173 Localización: Novena Época Instancia: Tribunales Colegiados de Circuito Fuente: Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta XXV, Febrero de 2007 Página: 1890 Tesis: II.T.300 L Tesis Aislada Materia(s): laboral SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS Y DE VIDA CONTRATADOS POR EL PATRÓN EN FAVOR DEL TRABAJADOR. LAS CANTIDADES EROGADAS POR TALES CONCEPTOS NO FORMAN PARTE DEL SALARIO. De conformidad con el artículo 84 de la Ley Federal del Trabajo el salario se integra con los pagos hechos en efectivo por cuota diaria, gratificaciones, percepciones, habitación, primas, comisiones, prestaciones en especie y cualquiera otra cantidad o prestación que se entregue al trabajador por su trabajo; sin embargo, el hecho de que el patrón haya pactado con una aseguradora un beneficio a favor de aquél, consistente en los seguros de gastos médicos y de vida, no lleva a considerar que las cantidades erogadas por esos conceptos integren su salario, por no reunir las características necesarias para estimarlas así, al no percibirlas de manera continua y permanente por la prestación de sus servicios, ni tampoco tiene sobre ellas una libre disposición, pues los referidos seguros son prestaciones extralegales a favor del trabajador que se utilizan sólo en caso de que ocurra alguna eventualidad, la que evidentemente no puede ser constante ni permanente; en tal virtud, al no estar dichas prestaciones vinculadas propiamente con el trabajo, sino en términos generales con la relación laboral, no forman parte del salario. TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA DE TRABAJO DEL SEGUNDO CIRCUITO. Amparo directo 1127/2005. Juan Carlos Mondragón Cedillo. 3 de mayo de 2006. Mayoría de votos. Disidente: Alejandro Sosa Ortiz. Ponente: Arturo García Torres. Secretaria: Rosario Moysén Chimal.

Ejecutoria: 1.- Registro No. 19958 Asunto: AMPARO DIRECTO 1127/2005. Promovente: JUAN CARLOS MONDRAGÓN CEDILLO. Localización: 9a. Época; T.C.C.; S.J.F. y su Gaceta; XXV, Febrero de 2007; Pág. 1739;

 

 

PAGOS POR DEDUCIBLE Y COASEGURO DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES. SON DEDUCCIONES PERSONALES, EN TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 176, FRACCIÓN I, DE LA LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA ABROGADA.

Si bien es cierto que el porcentaje de coaseguro y el monto establecido como deducible, derivados de la contratación de un seguro de gastos médicos mayores, provienen del acuerdo entre la aseguradora y el asegurado, en el sentido de que aquélla se obliga, mediante una prima, a resarcir un daño o a pagar una suma de dinero, y que éste se compromete a pagar el deducible estipulado en dicho contrato, de conformidad con los artículos 1o. y 86 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, también lo es que dichos montos son pagados por el asegurado al hospital correspondiente, pues asumió una corresponsabilidad en el siniestro, derivado de los gastos médicos u hospitalarios generados. Por tanto, si el objetivo de la fracción I del artículo 176 de la Ley del Impuesto sobre la Renta abrogada, es conferir o generar posiciones preferenciales, como producto de una sanción positiva, entonces, como dichos conceptos tuvieron por objeto la atención de la salud del contribuyente, que permitieron la plena satisfacción de sus necesidades de orden primario, el pago de éstos debe considerarse como deducción personal pues, se insiste, ese desembolso constituyó una erogación directa como contraprestación de los servicios hospitalarios que recibió y que la aseguradora no cubrió y, por ende, está permeado de la misma naturaleza.

PRIMER TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA ADMINISTRATIVA DEL TERCER CIRCUITO. Amparo directo 583/2015. Lidia Martínez Preciado. 19 de octubre de 2016. Unanimidad de votos. Ponente: Jaime C. Ramos Carreón. Secretario: Francisco Javier Elizarrarás Monroy. Esta tesis se publicó el viernes 20 de enero de 2017 a las 10:21 horas en el Semanario Judicial de la Federación.

Registro digital: 2013519 Instancia: Tribunales Colegiados de Circuito Décima Época

Tesis: III.1o.A.35 A (10a.) Fuente: Gaceta del Semanario Judicial de la Federación. Libro 38, Enero de 2017, Tomo IV, página 2571 Materia(s): Administrativa Tipo: Aislada

 

 

SEGURO DE VIDA. LAS ENFERMEDADES QUE PADEZCA EL ASEGURADO POSTERIORMENTE A LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO NO PUEDEN CONSIDERARSE COMO UNA AGRAVACIÓN ESENCIAL DEL RIESGO.

Los artículos 52 y 53 de la Ley sobre el Contrato de Seguro prevén la figura de la agravación esencial del riesgo y el cese de pleno derecho de las obligaciones de la aseguradora, cuando el asegurado omite dar aviso de tal agravación, dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento en que la conozca. Sin embargo, el legislador no señaló qué circunstancias son las que se entienden agravatorias del riesgo. Así, tratándose del seguro de vida para el caso de muerte, la incertidumbre de actualización del siniestro está dada, no por la producción en sí del hecho previsto como generador de la obligación del asegurador (la muerte), sino por el momento en que habrá de producirse. En esta modalidad del contrato de seguro, el riesgo es progresivo, de ahí que la posibilidad de que se produzca algún suceso que provoque la muerte del asegurado, aumenta a medida que pasan los años; circunstancia que debe tomarse en cuenta por el asegurador al contratar. La vejez, la salud, el adquirir enfermedades, etc., son hechos ajenos a la voluntad del asegurado que no pueden considerarse agravadores del riesgo y, por consecuencia, que exista la obligación de ser comunicados a la empresa aseguradora, toda vez que son situaciones inherentes al ser humano, que de manera general son consideradas por la empresa aseguradora al momento de la contratación y con base en las cuales ha formulado sus cálculos para fijar la prima, lo que lleva a que no puede liberarse del pago de la suma asegurada de forma posterior, con base en esa situación. Por ello, tratándose de este tipo de seguro, fuera de los casos en los que la voluntad del asegurado interviene en el agravamiento del riesgo, debe admitirse que su fallecimiento por enfermedad no puede reputarse como tal, al ser una cuestión inherente a la naturaleza humana; máxime que no se actualizan todos los requisitos que debe cumplir la agravación esencial del riesgo, fundamentalmente el referido a la imprevisibilidad. En consecuencia, las enfermedades que padezca el asegurado y acarreen su fallecimiento se tratan de hechos ajenos que pueden considerarse «normales» o contingentes del riesgo que no alteran los presupuestos de equivalencia de las prestaciones del contrato de seguro celebrado ni el principio de conservación del estado del riesgo. De concluirse lo contrario, implicaría llegar al absurdo de que cualquier enfermedad adquirida deba ponerse en conocimiento de la aseguradora para que sean modificadas las cláusulas de la póliza respectiva, con el consecuente aumento de la prima, siendo que dicho evento (enfermedad) no altera el riesgo contratado, sino que sólo evidencia el hecho de que existe el riesgo del fallecimiento.

DÉCIMO PRIMER TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA CIVIL DEL PRIMER CIRCUITO.

Registro digital: 2000899 Instancia: Tribunales Colegiados de Circuito Tesis: I.11o.C.3 C (10a.)

Décima Época Materia(s): Civil Tipo: Aislada Fuente: Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta. Libro VIII, mayo de 2012, Tomo 2, Página 2109

 

PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA ESTE RAMO.

El seguro de Gastos Médicos Mayores, es un plan de protección financiera para hacer frente a los gastos generados por la atención médica originados de un accidente o enfermedad.

Es complejo, así que asesórate de un buen despacho de agentes de seguros especializados, en este ramo de seguro, yo te recomiendo kalmy.mx/seguros-medicos/

Debes saber que solo el 7% de mexicanos contratan este seguro.

Este producto te cubre enfermedades y accidentes ocurridos durante la vigencia de la póliza y, que no estén excluidos.

Al contratar este producto debes cuidar muchos detalles, a fin de que le saques el mejor provecho a tu seguro.

Al contratar este seguro, debes de definir tu presupuesto para que puedas determinar el monto de prima pagarás y compares opciones.

Siempre compara costos, beneficios y, la atención que proporcionen al momento de la contratación, durante la vigencia, al ocurrir el siniestro y al demandarla en tribunales. Jamás te vayas con la primera opción.

Consulta el Buró de Entidades Financieras: buro.gob.mx

Consulta la Ley Sobre el Contrato de Seguro, para que conozcas tus derechos y obligaciones como asegurado.

Debes leer las Condiciones Generales detalladamente ANTES de celebrar el contrato de seguro, por lo que solicita a tu agente de seguros que te proporcione las mismas. Claro que estos productos son muy extensos y la terminología en ellos aplicada es técnica y jurídica, así que si necesitas que alguien traduzca esa terminología, te recomiendo que entres a la página estrategiaenriesgos.com

Yo te recomiendo que antes de contratar este seguro, te practiques un chequeo médico, para que vayas con la certeza de conocer tu estado de salud, ya que te formularan un cuestionario y, si del chequeo médico que te realizaste, no aparece enfermedad alguna, así lo manifiestes y, si aparece un padecimiento lo declares a la aseguradora, ya que si cuentas con padecimientos que desconoces y declaras que no cuentas con ellos, se tomará como una omisión o inexacta declaración, generando con ello la rescisión del contrato de seguro o, que la aseguradora te aplique su exclusión de enfermedades preexistentes. Hay aseguradoras que si amparan los padecimientos preexistentes, siempre y cuando sean declarados en la oferta del seguro y, bajo las condiciones que establezca la Aseguradora en las Condiciones Generales del contrato de seguro. En conclusión debes de estar SANO al celebrar este contrato, así que practícate tu estudio médico y anéxalo a la oferta del seguro que suscribas.

Debes saber que las Aseguradoras cuentan con una base de datos que pueden consultar al momento de la contratación, durante la vigencia de la póliza o, al momento de ocurrir el siniestro, por lo que si piensas contratar este producto, omitiendo información, te comento que la aseguradora al momento de que ocurra el siniestro, investigará y, en caso de encontrar que el padecimiento fue preexitente, determinará la improcedencia del pago de la suma asegurada. Si estás acostumbrado a mentir, te recomiendo que no contrates este tipo de producto, porque la Aseguradora detectará cualquier omisión e inexacta declaración.

Este seguro es foco de generación de fraude al seguro, generándolo tanto los asegurados, los agentes de seguros, los doctores y, los hospitales, así que muchas Aseguradoras ya saben que hacer con este grave problema, logrando detectar en la mayoría de los casos, el fraude..

 La prima la determinará determinara en atención a la edad, el lugar donde residas, la siniestralidad y, la inflación hospitalaria, que es tres o cuatro veces mayor a la inflación normal. Así que ten presente que a partir de determinada edad y siniestralidad que presentes, el monto de la prima se irá incrementando, así que independientemente de que ya cuentes con un seguro de gastos médicos, no debes descuidar por nada tu valiosa salud.

 Debes revisar la red hospitalaria, que se basará en base al plan contratado y, que si no respetas te penalizaran, misma que consiste hasta el 50% del gasto erogado.

Revisa el deducible y entre más alto lo contrates, la prima será más baja.

Conoce muy bien todas las exclusiones que se establezcan en el contrato de seguro, tales como las cirugías o tratamientos estéticos, alternativos o psiquiatricos o, padecimientos congénitos.

 Conoce el nivel hospitalario que te ofrece la Aseguradora, que puede ser que puede ser básico, intermedio o, Premium.

 Conoce que enfermedades requieren una segunda opinión.

Revisa el coaseguro, y ponle un tope siempre al mismo.

Que el deducible y coaseguro sean por padecimiento y no reinstalable cada año, ya que si es un padecimiento que dura tres años cada año tendrás que pagar el mismo, en cambio si es por padecimiento, solo lo pagarás una vez.

 Revisa los tiempos o periodos de espera para cada enfermedad, ya que cada aseguradora puede variar los mismos, enfermedades que te cubrirá la aseguradora, hasta que pase el tiempo establecido para ello, por ejemplo el tiempo de espera para maternidad, por lo general será de 10 meses, después de este periodo se encontrará cubierto.

Este seguro te cubre desde el primer día accidentes y urgencias médicas, como lo son derrame cerebral, infarto, apendicitis, etc., mismas que la aseguradora estudiará que efectivamente sean urgencias médicas, ya que muchas personas pretenden pasar enfermedades por una urgencia médica.

Después de un mes, o pasado el periodo de carencia establecido en las Condiciones Generales, se cubrirá cualquier enfermedad, con excepción la que tengan periodo de espera.

Cuida tu antigüedad al contratar.

 Constata los medicamentos y tratamientos amparados en el contrato de seguro y, hazlos del conocimiento de tu médico tratante, a fin de que proporcione los mismos, en términos de lo pactado en el contrato de seguro que celebraste.

 Si cuenta con padecimientos preexistentes, no dejes de declararlos, de lo contrario la Aseguradora los detectará y, determinará la improcedencia del pago, que se reclame.

Revisa el Tabulador Médico, que es la base sobre la cual la aseguradora pagará los honorarios médicos y, como existen diferentes niveles hospitalarios, también existen diferentes niveles de tabulador médicos, que es el que establece el monto en que se pagará la atención del doctor, de forma regular, bien o muy bien. Este tabulador estará relacionado con el nivel hospitalario que contrates.

Revisa el período de pago de siniestros.

Para hacer efectivo la cobertura de este contrato de seguro, se podrá realizar por las siguientes modalidades:

 a) Pago directo: en este caso la Aseguradora paga directamente al hospital, siempre que:

– que el asegurado permanezca más de 24 horas en el hospital

– Se cuente con un diagnóstico concreto

– El gasto que se genere, supere al deducible contratado.

1. b) Cirugía programada: en este caso, el Asegurado entregará la información que le sea solicitada por la Aseguradora, con motivo de un padecimiento y, una vez que haya sido entregada toda la documentación pertinente, se señalará la fecha que corresponda para la atención que corresponda.
2. c) Reembolso: en este caso, el asegurado realizará el pago de los gastos erogados, con motivo de la atención médica recibida y, con posterioridad le remitirá a la Aseguradora la documentación que le sea requerida, a fin de que la misma le reembolse, en su caso, la cantidad solicitada, deduciendo de la misma, el deducible y coaseguro contratados, en su caso.

Siempre consulta en las Condiciones Generales de tu contrato de seguro, los hospitales de convenio y a los doctores de convenio.

De las coberturas contratadas, revisa siempre cuales usarás y cuáles no, para que las des de baja y no pagues más por concepto de prima.

Debes saber que la aseguradora no pagará la totalidad de los gastos que se hayan generado con motivo del accidente o enfermedad que se presente ya que siempre habrá que pagar el deducible y coaseguro contratados.

Deducible: Es la primer participación del asegurado en el siniestro, es un monto fijo invariablemente a cargo del asegurado y que te ayuda a saber en qué caso la aseguradora pagará la enfermedad o el accidente, ya que para que la aseguradora pague de forma directa o reembolse los gastos erogados con la atención, el monto erogado siempre tendrá que ser mayor al deducible contratado, en consecuencia tú pagas el deducible y, la aseguradora paga la diferencia. El deducible puede ser único o reinstalable y también podrá ser anual o por padecimiento.

 Existe el beneficio de cero deducible por accidente, mismo que te recomiendo que lo contrates, a cambio se incrementará la prima, pero créeme que vale la pena contratarlo, ya que en caso de accidente no tendrá problema de pagarlo en el momento del siniestro.

 Existe el beneficio de reducir el deducible si usas determinados hospitales, mismo que podrá bajase al 30% o al 50%.

 Coaseguro: Es la segunda participación del asegurado en el siniestro y que aparece en porcentaje y que generalmente es el de 10%.

Se podrá contratar, por padecimiento o, reinstalable cada año.

Recuerda que primero se aplica el deducible y luego el coaseguro.

Si quieres bajar el costo de la prima, podrás subir el deducible y el coaseguro.

Si subes el deducible, debes estar consiente que en caso de siniestro podrás pagarlo.

Puede estar topado o abierto, recomendándote que siempre debe estar topado.

Antes de salir del hospital, revisa detalladamente la factura que te entregue el hospital para que constantes que no te estén cobrando cosas que no tuvieron que ver con la atención médica.

En caso de pago por vía de reembolso, previa entrega que hagas de las facturas originales que amparen el monto erogado, deberás quedarte con una copia certificada de las mismas, debiendo entregar debidamente relacionados, cada una de las facturas que amparen la cantidad cuyo reembolso solicites.

Por todo lo anterior, no dejes de contratar un seguro de manera responsable, teniendo presente las siguientes recomendaciones:

• celebra tu contrato de seguro siempre con un buen despacho de agentes de seguros, que tenga experiencia en el ramo que pretendas asegurar;
• independientemente de lo que te diga tu agente, consulta el Buró de Entidades Financieras de la CONDUSEF;
• lee detenidamente sus Condiciones Generales y Particulares en su caso, antes de celebrar el contrato de seguro;
• consulta cómo se comporta la Aseguradora con sus clientes, al contratar el seguro, durante la vigencia del contrato de seguro, al ocurrir el siniestro e, incluso, en caso de demandarla ante los tribunales competentes, en el supuesto de que rechacen tu siniestro,
• consulta la Ley Sobre el Contrato de Seguro, para que conozcas tus derechos y obligaciones como Asegurado y;
• lo más importante, no dejes de contar con asesoría de un buen abogado en materia de seguros, que te asesore durante la contratación, su vigencia y, al ocurrir el siniestro. Para tal fin te recomiendo que visites la página estrategiaenriesgos.com

[1] Pedro Mejía Tapia. Aspectos Relevantes del Seguro de Gastos Médicos mayores en México. Actualidad en Seguros y Fianzas. Volumen II. Número 11. Abril – Junio 1994. págs. 5-47.

[2] Idem.

[3] Ibidem.

[4] Ibidem.

[5] Idem.

[6] Ibidem.

[7] Idem.

[8] Idem.

[9] Ibidem.