Inmediatamente que Institución Aseguradora tiene noticia de que se ha producido un siniestro, deberá proceder a dar cumplimiento a las obligaciones que le señala el contrato de seguro, entre las cuales se halla la de la valoración de los daños causados, designando para tal efecto al ajustador en atención a las circunstancias del caso, procediendo, este último a la realización de su informe valorando los daños, determinando técnicamente cuál fue la forma en que se produjo el accidente y fijar el importe de la indemnización
La labor del ajustador consiste en actuar de tal manera que los derechos del asegurado sean satisfechos conforme a las pautas establecidas de antemano en el contrato de seguro o en la ley.
Asimismo, se ha establecido que el buen Ajustador Independiente, quien resulta ser el mediador entre en Asegurador y el Asegurado, debe colocarse en el lugar de cada una de las partes, analizando los hechos con toda imparcialidad. Como quiera que su autorización puede estar limitada, debe cuidarse de hacer la presentación del caso lo más objetiva posible, pero dándole el beneficio de toda duda a la parte que no tuvo nada que ver con la confección del contrato de seguros, que lo es el asegurado.
La encomienda del asegurador al Ajustador Independiente conlleva cuatro funciones generales que debe seguir, a saber:
- a) Investigar;
- b) Evaluar;
- c) Negociar;
- d) Reportar.
No es posible para ningún ajustador pretender conocer los hechos y factores que debe considerar en el ajuste de cada caso individual si no investiga todas las circunstancias y pormenores del caso. Una vez establecidos estos detalles y advertido que no hay problema de cubierta u otra índole, entonces ha terminado el procedimiento de “Investigación”.
El ajustador tiene que desarrollar los conocimientos necesarios en un sinnúmero de operaciones para no depender totalmente de otras personas en la segunda función de “Evaluación”. Considerando que el mayor número de pérdidas envuelve cantidades pequeñas, es obvio la necesidad de que el ajustador tenga los conocimientos necesarios según se ha indicado. En casos especiales o de mayor importancia, es aconsejable obtener los servicios de un perito en la materia.
Ya terminada la evaluación se da comienzo a la “Negociación” con el asegurado o sus representantes. En esta etapa el ajustador ya debe tener todos los elementos de juicio para acordar los valores a riesgo y la pérdida en cada uno de los renglones asegurados y afectados. Esta función es la más crítica en el proceso del ajuste. De hecho, de los cuatro procedimientos, la negociación suele ser la más importante, particularmente en casos altamente controversiales.
Aunque se ha puesto la función de “Reportar” en último lugar, ésta es tan importante como las demás. De nada le sirven al asegurador los datos recopilados por el ajustador si no se le mantiene al tanto de lo que está transcurriendo en el caso. Es pues imprescindible que se mantenga a la compañía aseguradora informada del desarrollo del caso por razones obvias.
Estas cuatro funciones o procedimientos se subdividen en múltiples temas a cubrir, entre los cuales están la recomendación sobre futura aceptación del riesgo, la forma de proceder del asegurado durante el ajuste y cualquier otro detalle que tenga relación y/o relevancia a los intereses representados.
Se ha establecido que, el “ajustador» designado, deberá en todos los casos:
l.-Tan pronto como le sea posible, comunicar a la empresa su estimación provisional» de la pérdida indemnizable; para que aquélla pueda registrar el siniestro con la pérdida probable y dar a sus reaseguradores los avisos correspondientes.
2.-Comunicarle el resultado de las observaciones que haga y nunca externar su opinión, ni la que la compañía le haya eventualmente comunicado sobre la resolución que finalmente determine ésta dar al caso; pues sus atribuciones se reducen a «ajustar» el monto de la pérdida indemnizable y no a aceptar o rechazar la reclamación.
3.-Salvo que la empresa le instruya a suspenderla, deberá continuar su labor hasta determinar el monto de la pérdida indemnizable; y
4·. -En su «informe» a la compañía le dará a conocer todo lo que ésta necesita saber para proceder como corresponda.
Ocasionalmente y cuando la reclamación es de escasa importancia y cuando hay razón para creer que no habrá serios obstáculos para determinar el monto de la indemnización, es frecuente encargar el expediente del caso, a personal del departamento de Siniestros de la compañía; escogiendo naturalmente a quien mejor capacitado esté, para llevar ante el cliente la representación directa de la empresa y para desempeñar adecuadamente esta delicada comisión. Esa persona deberá obviamente, actuar en lo general en la misma forma en que lo haría un ajustador externo; puesto que su función es equivalente.
En términos de artículo 109 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, se considera que el ajustador de seguros es la persona designada por la Institución de Seguros, a quien ésta encomienda la evaluación en la que se establezcan las causas del siniestro y demás circunstancias que puedan influir en la determinación de la indemnización derivada de un contrato de seguro, con el propósito de que la Institución de Seguros cuente con los elementos necesarios para determinar la procedencia del siniestro y la propuesta de indemnización.
La propuesta de indemnización a que se refiere el párrafo anterior obligará a la Institución de Seguros cuando se presente al contratante, asegurado o beneficiario del seguro.
Así mismo para el artículo 110 del referido ordenamiento legal, el ajustador de seguros podrá tener el carácter de persona física o moral, en cuyo caso, quienes participen a nombre y representación del ajustador persona moral deberán reunir los requisitos señalados en este Capítulo. Para poder ser designado como ajustador de seguros de una Institución de Seguros, se requerirá que ésta verifique que la persona física que realice dicha actividad sea mayor de edad, cuente con honorabilidad, así como con conocimientos acreditables en la materia que corresponda, que le permitan realizar la actividad señalada en el artículo 109 de la presente Ley. Además, les será aplicable lo dispuesto por los artículos 196 y 197 de la citada Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
Las Instituciones de Seguros deberán establecer manuales que señalen los lineamientos, políticas y procedimientos que deberán observar los ajustadores que designen, debiendo publicar los mismos en la página electrónica que deberán mantener en la red mundial denominada Internet.
Las Instituciones de Seguros serán responsables del desempeño de los ajustadores de seguros que designen dentro del ámbito correspondiente a su actividad.
Las Instituciones de Seguros, en ningún caso, podrán designar como ajustador de seguros a una persona que por su posición o cualquier circunstancia pueda actuar en contra de las sanas prácticas profesionales, así como a quienes habiendo sido registrados en términos del artículo 111 de esta Ley, el mismo les haya sido cancelado o se encuentre suspendido.
Los ajustadores de seguros estarán sujetos a la inspección y vigilancia de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Las Instituciones de Seguros sólo podrán designar como ajustadores de seguros relacionados con contratos de adhesión, a las personas registradas ante la Comisión conforme a lo siguiente:
- La Comisión otorgará el referido registro a las personas físicas que reúnan los requisitos establecidos en el presente Capítulo y en las disposiciones de carácter general que al efecto emita, las cuales considerarán:
- a) La solicitud de registro podrá presentarse directamente, o bien por conducto de la persona moral a la que le presten sus servicios o de una Institución de Seguros;
- b) La solicitud de registro deberá acompañarse de una constancia emitida por una Institución de Seguros que acredite la verificación del cumplimiento de los requisitos a que se refiere el segundo párrafo del artículo 110 de esta Ley;
- La Comisión, previa audiencia de la parte interesada, podrá suspender el registro a que se refiere este precepto, durante un período de treinta días naturales a dos años, cuando el ajustador de seguros:
- a) Declare falsamente cualquier dato de los consignados en la solicitud presentada para obtener el registro como ajustador de seguros;
- b) Requiera al asegurado o beneficiario, cualquier prestación que no se encuentre legalmente justificada, aun cuando no se llegue a recibir, o
- c) Oculte información o proporcione datos falsos sobre las causas del siniestro y demás circunstancias que influyan en la determinación de la indemnización derivada de un contrato de seguro, y
III. La Comisión, previa audiencia de la parte interesada, podrá cancelar el registro a que se refiere este precepto, cuando el ajustador de seguros:
- a) Actúe dentro del territorio nacional como ajustador en operaciones de seguros prohibidas en términos de los artículos 20 y 21 de esta Ley;
- b) Deje de satisfacer los requisitos que esta Ley exige para el otorgamiento del registro como ajustador de seguros relacionado con contratos de adhesión;
- c) Actúe como ajustador de seguros relacionado con contratos de adhesión, encontrándose suspendido el registro respectivo, o
- d) Incurra en alguna de las causales de suspensión, después de haber sido sancionado con suspensión del registro en dos ocasiones. (Artículo 111 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas).
Las Instituciones de Seguros deberán elaborar folletos explicativos en los que establezcan los principales derechos del asegurado o beneficiario, así como las políticas y procedimientos más relevantes de los manuales a que se refiere el artículo 110 de esta Ley, debiendo el ajustador de seguros entregarle un ejemplar en el momento de atender el siniestro. (Artículo 112 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas)
Las organizaciones aseguradoras, en términos de lo previsto por el artículo 115 de este ordenamiento, podrán emitir lineamientos de conducta para los ajustadores de seguros, que promuevan los sanos usos y prácticas en esa materia. (Artículo 113 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas).
Si bien para el artículo 109 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la propuesta de indemnización elaborada por el Ajustador, obligará a la Institución Aseguradora, cuando se presente al contratante, asegurado o beneficiario del seguro, el mismo no puede tenerse procesalmente como un peritaje.
Lo anterior en términos del siguiente criterio jurisprudencial que se transcribe:
“CONTRATO DE SEGURO. LA INTERVENCIÓN DEL AJUSTADOR Y LA ELABORACIÓN DE SU REPORTE ACERCA DE UN SINIESTRO ESPECÍFICO ES UN DATO IDÓNEO QUE VINCULA A LA ASEGURADORA PARA EL CUMPLIMIENTO DE SU OBLIGACIÓN Y DEBE INTERRUMPIR LA PRESCRIPCIÓN, CON INDEPENDENCIA DE QUE EL REPORTE NO PUEDA TENERSE PROCESALMENTE COMO UN PERITAJE.
Cuando se actualiza el siniestro en un seguro contra responsabilidad civil, se presenta un tercer sujeto a la relación contractual original, a quien la ley le atribuye el derecho a la indemnización por el daño que se le causó, y se considera como beneficiario del seguro desde el momento del siniestro, según lo dispone el artículo 147 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Ahora bien, esta disposición atribuye una acción directa al tercero dañado para exigir a la aseguradora la indemnización correspondiente hasta el límite de la suma asegurada, para lo cual, debe acreditar los elementos de la acción de pago derivada del contrato de seguro, a saber, la existencia del contrato de seguro, la materialización del riesgo amparado y que dio aviso oportuno a la aseguradora. Esta acción debe ejercerse en el plazo de dos años, contados a partir de que el tercero beneficiario tenga conocimiento del derecho constituido en su favor, so pena de que se extinga la obligación de pago a cargo de la empresa aseguradora por prescripción, ante la inactividad del acreedor, de conformidad con los artículos 81, fracción II y 82, párrafo segundo, de la propia ley. Ahora bien, el plazo de la prescripción puede interrumpirse en términos de los artículos 84 de la ley citada, 1041 del Código de Comercio, 50 Bis y 66 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, por las siguientes circunstancias, con: a) la presentación directa de la reclamación ante la institución aseguradora vía su unidad especializada, b) la demanda u otro cualquier género de interpelación judicial hecha al deudor, c) el reconocimiento de las obligaciones, d) la renovación del documento en que se funde el derecho del acreedor, e) el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro, f) el requerimiento de pago, tratándose de la acción que corresponde a la aseguradora por el pago de la prima; y, g) la reclamación presentada ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. De lo que se deduce que el nombramiento del ajustador para evaluar las causas del siniestro equivale a la designación de peritos a que se refiere el artículo 84 invocado, toda vez que es la persona designada por la institución de seguros, a quien encomienda la evaluación en la que se establezcan las causas del siniestro y demás circunstancias que puedan influir en la determinación de la indemnización derivada de un contrato de seguro, con el propósito de que la institución de seguros cuente con los elementos necesarios para determinar la procedencia del siniestro y la propuesta de indemnización, en términos del artículo 109 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Consecuentemente, la intervención del ajustador y la elaboración de su reporte acerca de un siniestro específico, es un dato idóneo que vincula a la aseguradora para el cumplimiento de su obligación y debe interrumpir la prescripción, con independencia de que el reporte no pueda tenerse procesalmente como un peritaje.
DÉCIMO SEGUNDO TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA CIVIL DEL PRIMER CIRCUITO.
Amparo directo 561/2017. Seguros Sura, S.A. de C.V. [antes Royal & Sun Alliance Seguros (México), S.A. de C.V.]. 17 de mayo de 2018. Unanimidad de votos. Ponente: Neófito López Ramos. Secretario: Hugo Alfonso Carreón Muñoz. Época: Décima Época. Registro: 2017882. Instancia: Tribunales Colegiados de Circuito. Tipo de Tesis: Aislada. Fuente: Gaceta del Semanario Judicial de la Federación. Libro 58, septiembre de 2018, Tomo III. Materia(s): Civil. Tesis: I.12o.C.70 C (10a.). Página: 2303. Esta tesis se publicó el viernes 21 de septiembre de 2018 a las 10:30 horas en el Semanario Judicial de la Federación.”
(Lo sombreado corresponde al autor del artículo).
De lo antes transcrito se pueden hacer las siguientes consideraciones:
El artículo 84 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, establece:
“Artículo 84.- Además de las causas ordinarias de interrupción de la prescripción, ésta se interrumpirá por el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro, y tratándose de la acción en pago de la prima, por el requerimiento de pago.”
- a) Del referido artículo 84 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, se desprende con claridad, que la prescripción se interrumpirá por el nombramiento de peritos:
- b) Del criterio jurisprudencial antes transcrito, se desprende:
“…la intervención del ajustador y la elaboración de su reporte acerca de un siniestro específico, es un dato idóneo que vincula a la aseguradora para el cumplimiento de su obligación y debe interrumpir la prescripción, con independencia de que el reporte no pueda tenerse procesalmente como un peritaje.”
- c) De lo antes expuesto, se concluye que si bien el reporte del ajustador, no puede tenerse procesalmente como un peritaje, en consecuencia, dicho reporte no puede interrumpir la prescripción., en los términos que establece el citado artículo 84 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.