El Desafío de la Sostenibilidad Técnica vs. la Protección al Usuario: La CONDUSEF ante el Incremento de Primas en Gastos Médicos Mayores
Introducción
El ramo de Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) en México atraviesa una tensión estructural entre la técnica actuarial y la expectativa de certidumbre económica del usuario. Mientras las instituciones de seguros enfrentan presiones inflacionarias significativas en el sector salud (médica superior a la inflación general) y ajustes por siniestralidad, los asegurados experimentan incrementos de primas que perciben como impredecibles o desproporcionados.
En este escenario, la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) actúa como el principal regulador administrativo de mediación y visibilidad de malas prácticas. Comprender el papel de la CONDUSEF, el marco legal que rige el costo del riesgo y las estrategias para mitigar el impacto reputacional y regulatorio es imperativo para las direcciones de producto, área actuarial, jurídica y la fuerza de ventas del sector asegurador.
- Motores del Incremento de Primas en el Ramo de Salud
Para analizar la postura regulatoria, es necesario diagnosticar las causas objetivas detractoras de la prima en el seguro de gastos médicos:
- Inflación Médica Privada: Supera de manera constante la inflación general medida por el INPC. El costo de insumos hospitalarios, medicamentos especializados y tecnología médica de última generación incrementa el costo medio de los siniestros.
- Envejecimiento de la Cartera y Cambio de Grupo de Edad: La prima ajusta conforme el asegurado transita por distintas bandas quinquenales de edad, sumado a la acumulación de padecimientos crónico-degenerativos.
- Siniestralidad Acumulada y Antigüedad: El uso de la cobertura por padecimientos crónicos o recurrentes genera un consumo continuo del límite del evento, elevando el costo de reserva técnica para la aseguradora.
- Ajustes Fiscales y Regulatorios: Variaciones en el acreditamiento de impuestos (como criterios sobre IVA en indemnizaciones o pagos a proveedores de servicios) ajustan la estructura de costos del sector.
- La Marco Jurídico y la Postura Regulatoria de la CONDUSEF
La CONDUSEF no fija ni autoriza directamente las tarifas de las aseguradoras —tarea que recae en el diseño técnico registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) bajo la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF). Sin embargo, la CONDUSEF interviene activamente bajo tres ejes fundamentales:
- Cumplimiento de las Condiciones Generales y Registro de Contratos (RECAS)
Toda tarifa y modelo de cálculo debe responder a la nota técnica debidamente registrada ante la CNSF. Si un incremento de prima no corresponde a la fórmula registrada o rompe las reglas estipuladas en las Condiciones Generales del contrato, la CONDUSEF califica la acción como un incumplimiento contractual y una falta de transparencia.
- Notificación y Transparencia Operativa
De acuerdo con el marco regulatorio del derecho mercantil y financiero:
- Las modificaciones a las condiciones de renovación deben notificarse con la anticipación debida al contratante.
- La falta de claridad en el desglose de los conceptos que originan el alza (inflación médica + cambio de rango de edad + siniestralidad de la masa asegurada) constituye la principal causa de quejas administrativas ante la CONDUSEF.
Criterio de Protección al Usuario: La CONDUSEF sostiene de manera reiterada que el asegurado no debe ser tomado por sorpresa en el momento de la renovación. El desconocimiento de la fórmula de ajuste de primas se considera una debilidad informativa que vulnera los derechos del consumidor financiero.
- Dinámica de los Reclamos ante la CONDUSEF
Cuando un asegurado acude a la CONDUSEF por un incremento en la prima de su póliza de SGMM, la inconformidad suele canalizarse mediante tres vías de análisis:
Factores que determinan el fallo o mediación:
- Aviso Imprevisto: Si la aseguradora no informa al contratante sobre la actualización del costo previo a la vigencia de la renovación, se abre una puerta de negociación para mantener la prima anterior durante un periodo razonable o facilitar la migración sin penalización.
- Pérdida de Continuidad de Cobertura: El verdadero riesgo social y reputacional ocurre cuando el incremento vuelve la póliza impagable para un usuario de edad avanzada o con padecimientos preexistentes acumulados, impidiéndole migrar a otra compañía por la pérdida de la antigüedad acumulada.
- Estrategias para el Sector Asegurador
Para conciliar la viabilidad técnica y financiera del ramo con una menor siniestralidad por quejas ante la CONDUSEF, las instituciones deben implementar las siguientes acciones institucionales:
- Transparencia Proactiva en la Comercialización
- Explicación del Ciclo de Vida de la Prima: El agente de seguros debe documentar que la póliza de SGMM es un contrato anual de ajuste dinámico y no una prima nivelada.
- Simulación de Proyección de Costo: Incluir en las cotizaciones iniciales ejemplos pedagógicos de cómo evoluciona la prima según los saltos de edad quinquenales y la inflación médica estimada.
- Mecanismos Flexibles de Conservación de Cartera
Ante la imposibilidad de pago por parte del asegurado, las compañías deben ofrecer alternativas estandarizadas de modulación de cobertura antes del término de la vigencia:
- Aumento optativo del deducible o coaseguro (participación del asegurado).
- Ajuste de la gama hospitalaria o tabulador médico sin pérdida de la antigüedad ni de los periodos de espera.
- Reducción de la suma asegurada total a un nivel óptimo de protección.
- Alineación del Área Actuarial y Jurídica con Compliance
- Asegurar que toda modificación a las tarifas esté estrictamente alineada con la nota técnica registrada ante la CNSF y comunicada dentro del marco del Registro de Contratos de Adhesión de Seguros (RECAS).
- Garantizar la trazabilidad del envío y recepción de las carátulas de renovación con al menos 30 días de anticipación al vencimiento de la póliza.
Conclusión
El incremento de primas en el Seguro de Gastos Médicos Mayores no es un capricho comercial, sino una necesidad actuarial impulsada por la inflación médica y la siniestralidad del sector. Sin embargo, la CONDUSEF exige que esta necesidad técnica se gestione con estricta transparencia, apego normativo y ética comercial.
Para el sector asegurador, el reto no reside en evitar el ajuste del costo del riesgo, sino en garantizar una comunicación clara, ofrecer alternativas de contención de costo a los asegurados y reducir las asimetrías de información que convierten un ajuste técnico legítimo en una controversia legal e institucional.
FUENTE: https://gemini.google.com/app/9ba463c5c4a0bc9f?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all
COLABORACIÓN/REDACCIÓN ASISTIDA POR IA PARA CULTURA DEL CONTRATO DE SEGURO.