En el sector asegurador, la delimitación del riesgo es el núcleo del equilibrio técnico y financiero. Si bien la cobertura define el objeto del seguro, las exclusiones determinan el perímetro real de la responsabilidad de la institución. En el mercado mexicano, la validez de estas cláusulas no solo depende de una justificación actuarial, sino de un cumplimiento estricto del marco legal, con especial énfasis en el Artículo 59 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (LSCS).
Este artículo analiza a profundidad las clases de exclusiones, el impacto crítico del Artículo 59 y las mejores prácticas de redacción para mitigar el riesgo de litigiosidad y nulidad en las Condiciones Generales de la póliza.
- Clases de Exclusiones en los Contratos de Seguro
Las exclusiones no son homogéneas; su naturaleza responde a razones técnicas, de reaseguro, legales o de riesgo moral. En la práctica aseguradora, se clasifican principalmente en tres grandes categorías:
- Exclusiones por la Naturaleza del Riesgo (Absolutas o Técnicas)
Son aquellos riesgos que, por su magnitud catastrófica o falta de predictibilidad estadística, no son comercialmente asegurables bajo esquemas estándar. Su inclusión desestabilizaría las reservas de la institución.
- Ejemplos: Reacciones nucleares, guerras (declaradas o no), rebeliones, o fenómenos de la naturaleza de cuantía incalculable que no hayan sido expresamente tarificados.
- Exclusiones Relativas (Riesgos Delimitados o Susceptibles de Convenio)
Son situaciones o bienes que quedan fuera de la cobertura básica de la póliza, pero que la aseguradora puede asumir mediante el pago de una prima adicional o a través de un endoso explícito. Ayudan a flexibilizar la oferta comercial y a no encarecer la póliza básica para clientes que no requieren coberturas complejas.
- Ejemplos: Práctica de deportes extremos en seguros de Vida o Accidentes Personales; cobertura de adaptaciones y conversiones en seguros de Automóviles; o robo de bienes a la intemperie en un seguro de Daños.
- Exclusiones por Conducta del Asegurado (Subjetivas o de Riesgo Moral)
Están orientadas a sancionar o inhibir conductas agravadas, negligentes o ilícitas del asegurado, evitando que el seguro se convierta en un incentivo para el fraude o el descuido.
- Ejemplos: Dolo o mala fe del contratante o asegurado; participación en actos delictivos; o la conducción de un vehículo bajo el influjo de drogas o alcohol.
- El Artículo 59 de la LSCS y sus Efectos Jurídicos
El Artículo 59 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro constituye una norma de orden público fundamental para el diseño de productos. El texto normativo establece textualmente:
«La empresa aseguradora responderá de todos los acontecimientos que tengan el carácter de riesgos asegurados, a menos que el contrato excluya de una manera precisa y en caracteres destacados, determinados acontecimientos.»
De esta redacción derivan dos efectos jurídicos y técnicos trascendentales para el sector:
El Principio de Inversión de la Carga de la Prueba
Si el asegurado demuestra que ocurrió el hecho genérico cubierto (por ejemplo, el daño a un edificio), la aseguradora está obligada a indemnizar. Si la institución pretende declinar el siniestro con base en una exclusión, la carga de la prueba recae al 100% en la aseguradora. Para que dicha declinación sea jurídicamente válida ante la CONDUSEF o tribunales, la exclusión debe cumplir estrictamente con los requisitos de forma y fondo exigidos por el Artículo 59.
El Requisito de la Precisión Absoluta
La ley exige que los acontecimientos excluidos se redacten de manera precisa. Esto significa que las cláusulas ambiguas, vagas o sujetas a múltiples interpretaciones se resolverán siempre a favor del asegurado (principio contra proferentem). Si una exclusión no es clara, los tribunales la considerarán inoperante, obligando a la aseguradora a asumir un riesgo que técnicamente no deseaba ni cobró.
- Requisitos de Forma: El Criterio de «Caracteres Destacados»
El Artículo 59 no solo vigila el fondo de lo que se excluye, sino cómo se presenta visualmente en el contrato. La jurisprudencia en México ha determinado que la falta de notoriedad visual de una exclusión invalida su aplicación, considerándola nula.
Para cumplir rigurosamente con el estándar legal de «caracteres destacados», las áreas de Producto y Legal de las aseguradoras deben implementar las siguientes pautas de diseño editorial en sus condiciones generales:
- Tipografía diferenciada: Utilizar fuentes en negrita (bold), mayúsculas o un tamaño de letra visiblemente mayor que el resto del texto del párrafo.
- Contenerización: Alojar las exclusiones dentro de recuadros o sombreados específicos que rompan la continuidad de la lectura estándar.
- Ubicación y Capítulos Exclusivos: Crear una sección única, claramente identificable en el índice, titulada «EXCLUSIONES» o «RIESGOS NO CUBIERTOS POR LA PÓLIZA». Agruparlas de forma dispersa en el cuerpo de las definiciones anula el criterio de destaque.
- Claridad de Contraste: Asegurar que el color del texto y el fondo mantengan un contraste alto y legible (evitar marcas de agua o textos tenues sobre fondos oscuros).
- Guía Práctica para la Redacción de Exclusiones
La redacción de una exclusión debe ser un ejercicio de precisión quirúrgica. Un error de sintaxis puede costar millones en reservas de siniestros. A continuación, se detallan las mejores prácticas de redacción técnico-jurídica:
- Evitar Términos Ambiguos o Subjetivos
Términos como «uso inadecuado», «negligencia» o «falta de mantenimiento» son imprecisos si no se definen parámetros cuantificables o normativos objetivos.
- Redacción Débil: «No se cubrirán los daños causados por falta de mantenimiento del vehículo.» (¿Qué constituye falta de mantenimiento?).
- Redacción Técnica Correcta: «Se excluyen los daños derivados directamente de la omisión de los servicios de verificación técnica o mantenimiento preventivo estipulados en el manual del fabricante del vehículo, siempre que dicha omisión sea la causa eficiente del siniestro.»
- Romper la «Letra Chiquita»
El tamaño de la tipografía de las exclusiones debe alinearse con las disposiciones de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) y la CONDUSEF. Se recomienda un tamaño mínimo de 10 o 11 puntos, idéntico o superior al de las cláusulas de cobertura operativa.
- Evitar Exclusiones Genéricas Atrapalotodo
Las frases que intentan excluir un universo infinito de situaciones suelen ser invalidadas en juicio por violar el principio de «manera precisa» del Artículo 59.
- Redacción Débil: «Se excluye cualquier daño originado por cualquier tipo de fenómeno químico o biológico.»
- Redacción Técnica Correcta: «Se excluyen exclusivamente los daños materiales causados por contaminación por radiación nuclear, dispersión intencional de agentes biológicos patógenos, o derrames de materiales peligrosos clasificados en la NOM-002-SCT/2011.»
- Estructura de Redacción Recomendada
Cada cláusula de exclusión debe estructurarse idealmente bajo la siguiente fórmula de tres componentes:
[Verbo Rector: Se excluye / No se ampara] + [Objeto Preciso: El acontecimiento o bien específico] + [Nexo Causal: Causado directamente por / A consecuencia inmediata de]
Conclusión
Para el sector asegurador, las exclusiones son una herramienta indispensable de viabilidad técnica y financiera. Sin embargo, su eficacia no reside en la rigidez de su aplicación, sino en la transparencia y pulcritud de su confección.
El Artículo 59 de la LSCS debe verse como un estándar de calidad y certeza jurídica para ambas partes. Las aseguradoras que invierten en redacciones claras, técnicamente sólidas y visualmente destacadas, no solo reducen significativamente su índice de litigiosidad y reclamaciones ante la CONDUSEF, sino que fortalecen la confianza del consumidor y la reputación del sector en el mercado.
FUENTE: https://gemini.google.com/app/9ac64667fe8ce2c2?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all
Al respecto se enuncian los siguientes criterios jurisprudenciales:
SEGURO, CONTRATO DE. LA EXCLUSION DE RIESGOS DEBE HACERSE CONSTAR EXPRESAMENTE. Conforme al artículo 59 de la Ley del Contrato de Seguros, la empresa aseguradora responderá de todos los riesgos cuyas consecuencias se hubiesen asegurado «a menos que el contrato excluya, de una manera precisa, determinados acontecimientos». Este precepto legal exige que, en los contratos de seguros, en caso de que se pacte la exclusión para la aseguradora con respecto a determinados riesgos, es necesario que se establezcan expresamente, no tácitamente, y con toda precisión, los acontecimientos excluidos.
Séptima Epoca. Instancia: Sala Auxiliar. Fuente: Semanario Judicial de la Federación. Tomo: 19 Séptima Parte. Página: 59. Amparo directo 1790/67. «La Libertad», Cía. General de Seguros, S. A. 28 de julio de 1970. Mayoría de 3 votos. Disidente: Salvador Mondragón Guerra.
SEGURO, CONTRATO DE. LO QUE NO ESTA CLARAMENTE EXCLUIDO, DEBE CONSIDERARSE CUBIERTO. Si en una parte del contrato referido se dice de manera expresa que cubre los bienes propiedad del asegurado o que el mismo tenga bajo su cuidado por cuenta ajena y por los cuales sea legalmente responsable y en otra parte al hacer referencia a un edificio añade la expresión «propiedad del asegurado» no puede decirse que en un edificio que no era de su propiedad pero del que sí era legalmente responsable al grado de que fue condenado en un juicio anterior con motivo de un siniestro, no hubiera quedado cubierto por el seguro, puesto que el artículo 59 de la Ley del Contrato de Seguro exige que cualquier exclusión debe ser formulada de manera precisa lo que coincide con la doctrina que, al respecto, establece que la exclusión para que tenga valor jurídico, debe ser formulada en términos precisos y no equívocos y que cuando hay duda, como ocurre en la hipótesis examinada, el caso debe ser considerado como cubierto pues el asegurado se debe poder basar en el principio de que lo que no está claramente excluido, está comprendido en el seguro.
Séptima Epoca. Instancia: Tercera Sala. Fuente: Semanario Judicial de la Federación. Tomo: 217-228 Cuarta Parte. Página: 298. Amparo directo 5801/86. Surgimex, S.A. 5 de marzo de 1987. Unanimidad de 4 votos. Ponente: José Manuel Villagordoa Lozano.
NOTA: Esta tesis también aparece en: Informe de 1987, Tercera Sala, tesis 368, pág. 262 (apareció con el RUBRO: «CONTRATO DE SEGURO. LO QUE NO ESTA CLARAMENTE EXCLUIDO, DEBE CONSIDERARSE CUBIERTO.»)