Seguro de Gastos Médicos
El seguro de Gastos Médicos Mayores, es un plan de protección financiera para hacer frente a los gastos generados por la atención médica originados de un accidente o enfermedad.
Es complejo, así que asesórate de un buen despacho de agentes de seguros especializados, en este ramo de seguro, yo te recomiendo kalmy.mx/seguros-médicos/
Debes saber que solo el 7% de mexicanos contratan este seguro.
Este producto te cubre enfermedades y accidentes ocurridos durante la vigencia de la póliza y, que no estén excluidos.
Al contratar este producto debes cuidar muchos detalles, a fin de que le saques el mejor provecho a tu seguro.
Al contratar este seguro, debes de definir tu presupuesto para que puedas determinar el monto de prima pagarás y compares opciones.
Siempre compara costos, beneficios y, la atención que proporcionen al momento de la contratación, durante la vigencia, al ocurrir el siniestro y al demandarla en tribunales. Jamás te vayas con la primera opción.
Consulta el Buró de Entidades Financieras: buro.gob.mx
Consulta la Ley Sobre el Contrato de Seguro, para que conozcas tus derechos y obligaciones como asegurado.
Debes leer las Condiciones Generales detalladamente ANTES de celebrar el contrato de seguro, por lo que solicita a tu agente de seguros que te proporcione las mismas. Claro que estos productos son muy extensos y la terminología en ellos aplicada es técnica y jurídica, así que si necesitas que alguien traduzca esa terminología, te recomiendo que entres a la página estrategiaenriesgos.com
Yo te recomiendo que antes de contratar este seguro, te practiques un chequeo médico, para que vayas con la certeza de conocer tu estado de salud, ya que te formularan un cuestionario y, si del chequeo médico que te realizaste, no aparece enfermedad alguna, así lo manifiestes y, si aparece un padecimiento lo declares a la aseguradora, ya que si cuentas con padecimientos que desconoces y declaras que no cuentas con ellos, se tomará como una omisión o inexacta declaración, generando con ello la rescisión del contrato de seguro o, que la aseguradora te aplique su exclusión de enfermedades preexistentes. Hay aseguradoras que si amparan los padecimientos preexistentes, siempre y cuando sean declarados en la oferta del seguro y, bajo las condiciones que establezca la Aseguradora en las Condiciones Generales del contrato de seguro. En conclusión debes de estar SANO al celebrar este contrato, así que practícate tu estudio médico y anéxalo a la oferta del seguro que suscribas.
Debes saber que las Aseguradoras cuentan con una base de datos que pueden consultar al momento de la contratación, durante la vigencia de la póliza o, al momento de ocurrir el siniestro, por lo que si piensas contratar este producto, omitiendo información, te comento que la aseguradora al momento de que ocurra el siniestro, investigará y en caso de encontrar que el padecimiento fue preexistente, determinará la improcedencia del pago de la suma asegurada. Si estás acostumbrado a mentir, te recomiendo que no contrates este tipo de producto, porque la Aseguradora detectará cualquier omisión e inexacta declaración.
Este seguro es foco de generación de fraude al seguro, generándolo tanto los asegurados, los agentes de seguros, los doctores y, los hospitales.
La prima la determinará determinara en atención a la edad, el lugar donde residas, la siniestralidad y, la inflación hospitalaria, que es tres o cuatro veces mayor a la inflación normal. Así que ten presente que a partir de determinada edad y siniestralidad que presentes, el monto de la prima se irá incrementando, así que independientemente de que ya cuentes con un seguro de gastos médicos, no debes descuidar por nada tu valiosa salud.
Debes revisar la red hospitalaria, que se basará en base al plan contratado y, que si no respetas te penalizaran, misma que consiste hasta el 50% del gasto erogado.
Revisa el deducible y entre más alto lo contrates, la prima será más baja.
Conoce muy bien todas las exclusiones que se establezcan en el contrato de seguro, tales como las cirugías o tratamientos estéticos, alternativos o psiquiátricos o, padecimientos congénitos.
Conoce el nivel hospitalario que te ofrece la Aseguradora, que puede ser que puede ser básico, intermedio o, Premium.
Conoce que enfermedades requieren una segunda opinión.
Revisa el coaseguro, y ponle un tope siempre al mismo
Que el deducible y coaseguro sean por padecimiento y no reinstalable cada año, ya que si es un padecimiento que dura tres años cada año tendrás que pagar el mismo, en cambio si es por padecimiento, solo lo pagarás una vez.
Revisa los tiempos o periodos de espera para cada enfermedad, ya que cada aseguradora puede variar los mismos, enfermedades que te cubrirá la aseguradora, hasta que pase el tiempo establecido para ello, por ejemplo el tiempo de espera para maternidad, por lo general será de 10 meses, después de este periodo se encontrará cubierto.
Este seguro te cubre desde el primer día accidentes y urgencias médicas, como lo son derrame cerebral, infarto, apendicitis, etc., mismas que la aseguradora estudiará que efectivamente sean urgencias médicas, ya que muchas personas pretenden pasar enfermedades por una urgencia médica.
Después de un mes, o pasado el periodo de carencia establecido en las Condiciones Generales, se cubrirá cualquier enfermedad, con excepción la que tengan periodo de espera.
Cuida tu antigüedad al contratar.
Revisa el Tabulador Médico, que es la base sobre la cual la aseguradora pagará los honorarios médicos y, como existen diferentes niveles hospitalarios, también existen diferentes niveles de tabulador médicos, que es el que establece el monto en que se pagará la atención del doctor, de forma regular, bien o muy bien. Este tabulador estará relacionado con el nivel hospitalario que contrates.
Revisa el período de pago de siniestros.
Para hacer efectivo la cobertura de este contrato de seguro, se podrá realizar por las siguientes modalidades:
a) Pago directo: en este caso la Aseguradora paga directamente al hospital, siempre que:
– que el asegurado permanezca más de 24 horas en el hospital
– Se cuente con un diagnóstico concreto
– El gasto que se genere, supere al deducible contratado.
b) Cirugía programada: en este caso, el Asegurado entregará la información que le sea solicitada por la Aseguradora, con motivo de un padecimiento y, una vez que haya sido entregada toda la documentación pertinente, se señalará la fecha que corresponda para la atención que corresponda.
c) Reembolso: en este caso, el asegurado realizará el pago de los gastos erogados, con motivo de la atención médica recibida y, con posterioridad le remitirá a la Aseguradora la documentación que le sea requerida, a fin de que la misma le reembolse, en su caso, la cantidad solicitada, deduciendo de la misma, el deducible y coaseguro contratados, en su caso.
Siempre consulta en las Condiciones Generales de tu contrato de seguro, los hospitales de convenio y a los doctores de convenio.
De las coberturas contratadas, revisa siempre cuales usarás y cuáles no, para que las des de baja y no pagues más por concepto de prima.
Debes saber que la aseguradora no pagará la totalidad de los gastos que se hayan generado con motivo del accidente o enfermedad que se presente ya que siempre habrá que pagar el deducible y coaseguro contratados.
Deducible: Es la primer participación del asegurado en el siniestro, es un monto fijo invariablemente a cargo del asegurado y que te ayuda a saber en qué caso la aseguradora pagará la enfermedad o el accidente, ya que para que la aseguradora pague de forma directa o reembolse los gastos erogados con la atención, el monto erogado siempre tendrá que ser mayor al deducible contratado, en consecuencia tú pagas el deducible y, la aseguradora paga la diferencia.
El deducible puede ser único o reinstalable y también podrá ser anual o por padecimiento.
Existe el beneficio de cero deducible por accidente, mismo que te recomiendo que lo contrates, a cambio se incrementará la prima, pero créeme que vale la pena contratarlo, ya que en caso de accidente no tendrá problema de pagarlo en el momento del siniestro.
Existe el beneficio de reducir el deducible si usas determinados hospitales, mismo que podrá bajase al 30% o al 50%.
Coaseguro: Es la segunda participación del asegurado en el siniestro y que aparece en porcentaje y que generalmente es el de 10%.
Se podrá contratar, por padecimiento o, reinstalable cada año.
Recuerda que primero se aplica el deducible y luego el coaseguro.
Si quieres bajar el costo de la prima, podrás subir el deducible y el coaseguro.
Si subes el deducible, debes estar consiente que en caso de siniestro podrás pagarlo.
Puede estar topado o abierto, recomendándote que siempre debe estar topado.
Antes de salir del hospital, revisa detalladamente la factura que te entregue el hospital para que constantes que no te estén cobrando cosas que no tuvieron que ver con la atención médica.
En caso de pago por vía de reembolso, previa entrega que hagas de las facturas originales que amparen el monto erogado, deberás quedarte con una copia certificada de las mismas, debiendo entregar debidamente relacionados, cada una de las facturas que amparen la cantidad cuyo reembolso solicites.
Por todo lo anterior, no dejes de contratar un seguro de manera responsable, teniendo presente las siguientes recomendaciones:
· celebra tu contrato de seguro siempre con un buen despacho de agentes de seguros, que tenga experiencia en el ramo que pretendas asegurar;
· independientemente de lo que te diga tu agente, consulta el Buró de Entidades Financieras de la CONDUSEF;
· lee detenidamente sus Condiciones Generales y Particulares en su caso, antes de celebrar el contrato de seguro;
· consulta cómo se comporta la Aseguradora con sus clientes, al contratar el seguro, durante la vigencia del contrato de seguro, al ocurrir el siniestro e, incluso, en caso de demandarla ante los tribunales competentes, en el supuesto de que rechacen tu siniestro,
· consulta la Ley Sobre el Contrato de Seguro, para que conozcas tus derechos y obligaciones como Asegurado y;
· lo más importante, no dejes de contar con asesoría de un buen abogado en materia de seguros, que te asesore durante la contratación, su vigencia y, al ocurrir el siniestro. Para tal fin te recomiendo que visites la página estrategiaenriesgos.com