Introducción
De todas las controversias que enfrenta el sector asegurador mexicano en el ramo de salud y gastos médicos mayores, pocas generan tanta tensión entre la aseguradora y el asegurado como la relacionada con las enfermedades preexistentes. El asegurado que recibe un rechazo de reclamación por esta causa suele experimentar una sensación de despojo —»pagué mi prima y no me cubrieron»—, mientras que la aseguradora sostiene que actúa conforme a un principio técnico y legal insoslayable: la equivalencia entre el riesgo declarado y el riesgo efectivamente asumido.
Este artículo desarrolla, con fundamento en la Ley Sobre el Contrato de Seguro (LSCS) y en la práctica técnica del ramo, qué constituyen las enfermedades preexistentes, en qué supuestos las aseguradoras las amparan, y qué puede esperar razonablemente un asegurado cuando padece una condición preexistente que no hizo del conocimiento de la aseguradora al momento de contratar —incluyendo la distinción, con frecuencia mal entendida, entre la exclusión de la condición y la rescisión del contrato por omisión o declaración inexacta.
- ¿Qué es una enfermedad preexistente?
1.1 Definición técnica
Una enfermedad o condición preexistente es, en términos generales, todo padecimiento, síntoma, diagnóstico o tratamiento del que el asegurado tenía conocimiento —o razonablemente debía tenerlo— antes de la fecha de inicio de vigencia de la póliza o antes de la fecha de solicitud del seguro, independientemente de que dicho padecimiento hubiera sido formalmente diagnosticado por un médico.
Este último matiz es crucial y suele ser fuente de disputa: la ausencia de un diagnóstico formal no excluye automáticamente la existencia de preexistencia, si el asegurado presentaba síntomas, había recibido atención médica relacionada, o existían antecedentes que razonablemente debieron alertarlo sobre la condición.
1.2 Elementos que las aseguradoras consideran para calificar una preexistencia
- Cronología clínica: fecha de primeros síntomas, primera consulta relacionada, estudios diagnósticos previos.
- Relación causal: si el padecimiento reclamado deriva o está médicamente vinculado con una condición previa, aun cuando se manifieste con un nombre diagnóstico distinto.
- Conocimiento razonable del asegurado: no se exige que el asegurado tuviera un diagnóstico técnico preciso, sino que hubiera tenido elementos razonables para conocer la existencia de una alteración de su salud.
- El fundamento legal: la declaración del riesgo como pilar contractual
2.1 El artículo 8 de la LSCS
El punto de partida normativo es el artículo 8 de la LSCS, que obliga al contratante a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.
El cuestionario médico de solicitud no es, por tanto, un trámite administrativo secundario: es el instrumento jurídico mediante el cual el asegurado cumple —o incumple— su obligación legal de declaración veraz del riesgo.
2.2 El artículo 47: la sanción por omisión o inexacta declaración
El artículo 47 de la LSCS establece que cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y 10 de la propia ley facultará a la empresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro, cuando dicha omisión o inexactitud se deba a mala fe.
Este artículo es la columna vertebral de todo el tratamiento jurídico de la preexistencia no declarada: distingue entre la simple imprecisión de buena fe y la ocultación deliberada, y hace depender las consecuencias jurídicas —rescisión total o mera reducción proporcional de la prestación— de esa distinción.
2.3 El artículo 70: agravación intencional para inducir a error
El artículo 70 de la LSCS complementa lo anterior al establecer que las obligaciones de la aseguradora quedarán extinguidas si el asegurado o beneficiario, con el fin de hacerla incurrir en error, disimula o declara inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones. Este artículo introduce el elemento subjetivo de intencionalidad como condición para la liberación total de la aseguradora.
- ¿En qué casos las aseguradoras amparan una enfermedad preexistente?
Contrario a la percepción generalizada de que «las preexistencias nunca se cubren», existen escenarios técnicos y contractuales en los que una condición preexistente sí queda amparada:
3.1 Declaración expresa y aceptación con sobreprima o exclusión específica negociada
Cuando el asegurado declara honestamente la condición en el cuestionario de salud, la aseguradora puede optar por:
- Aceptar el riesgo sin restricción, si la condición no se considera relevante para el riesgo asegurado.
- Aceptar el riesgo con sobreprima, ajustando la prima al nivel de riesgo real declarado.
- Aceptar el riesgo con exclusión específica de esa condición particular, cubriendo el resto de los padecimientos con normalidad.
En cualquiera de estos escenarios, la condición declarada queda documentada y sus consecuencias contractuales son conocidas por ambas partes desde el inicio, lo que constituye el ejercicio correcto —y protegido— de la buena fe contractual.
3.2 Vencimiento de periodos de espera contractualmente pactados
Muchas pólizas de gastos médicos mayores y de salud contemplan periodos de espera para determinadas condiciones (por ejemplo, ciertas cirugías electivas, padecimientos congénitos no detectados al momento de la contratación, o enfermedades crónico-degenerativas). Una vez transcurrido el periodo de espera pactado sin que medie ocultación de información, la condición puede quedar amparada conforme a las condiciones generales de la póliza.
3.3 Portabilidad y continuidad de coberturas entre aseguradoras
La normativa de la CNSF ha avanzado en mecanismos de portabilidad que permiten, bajo ciertas condiciones, el reconocimiento de antigüedad y periodos de espera ya cumplidos al migrar de una aseguradora a otra, evitando que el asegurado deba reiniciar el conteo de periodos de espera para condiciones que ya habían sido cubiertas o declaradas en su póliza anterior. Este mecanismo, aunque sujeto a condiciones específicas de cada producto y aseguradora, representa una vía real de amparo para asegurados con historial médico ya documentado.
3.4 Padecimientos no relacionados con la condición preexistente
Es fundamental distinguir: la existencia de una preexistencia no cubierta no implica la pérdida de cobertura para el resto de los padecimientos ajenos a dicha condición. Un asegurado con una exclusión específica por diabetes, por ejemplo, mantiene cobertura plena para un accidente automovilístico o una apendicitis, salvo que exista relación médica directa entre ambos eventos.
- La preexistencia no declarada: qué puede esperar el asegurado
4.1 El momento de la verdad: la reclamación como detonante de la revisión
En la gran mayoría de los casos, la existencia de una preexistencia no declarada no se descubre al momento de contratar —dado que el proceso de suscripción rara vez implica una revisión exhaustiva del historial clínico completo—, sino al momento de presentarse una reclamación relacionada. Es entonces cuando la aseguradora, a través de su área de investigación y suscripción, revisa el expediente clínico del asegurado y contrasta la información con lo declarado en el cuestionario de salud.
4.2 Escenario 1: buena fe y omisión no dolosa
Cuando la aseguradora determina que la omisión o inexactitud no obedeció a mala fe —por ejemplo, un antecedente médico menor, remoto o que razonablemente el asegurado pudo no considerar relevante—, el artículo 47 de la LSCS prevé que la aseguradora no puede rescindir el contrato, sino que, en su caso, deberá ajustar la prestación en la proporción que corresponda entre la prima efectivamente pagada y la que se hubiera debido pagar de haberse conocido el hecho omitido, salvo que la omisión sea intrascendente para la valoración del riesgo, caso en el cual no debe tener consecuencia alguna.
4.3 Escenario 2: mala fe acreditada
Cuando la aseguradora acredita que la omisión o declaración inexacta obedeció a mala fe —esto es, que el asegurado conocía la condición y deliberadamente la ocultó para obtener la contratación o evitar una sobreprima o exclusión—, las consecuencias son más severas:
- Rescisión del contrato, conforme al artículo 47, con las consecuencias restitutorias que correspondan (la aseguradora generalmente conserva las primas devengadas hasta el momento del descubrimiento, sin obligación de indemnizar el siniestro relacionado).
- Liberación de la aseguradora respecto de la reclamación específica, conforme al artículo 70, cuando se acredite que la finalidad de la ocultación fue inducir a error a la aseguradora.
Es importante subrayar que la carga de acreditar la mala fe corresponde a la aseguradora, no al asegurado: no basta la existencia objetiva de un antecedente no declarado para presumir automáticamente dolo; debe demostrarse el conocimiento previo y la intención de ocultarlo.
4.4 Exclusión vs. rescisión: una distinción que el asegurado debe comprender
Es común que el asegurado confunda dos consecuencias jurídicas de naturaleza distinta:
- Exclusión de la condición: el contrato permanece vigente en todos sus términos; únicamente la condición específica no declarada —y sus consecuencias médicas directas— queda fuera de cobertura hacia el futuro. El resto de la póliza sigue operando con normalidad.
- Rescisión del contrato: el contrato completo se considera terminado de pleno derecho desde el momento en que la aseguradora ejerce esa facultad, lo que puede implicar la pérdida de cobertura para todos los riesgos amparados por la póliza, no solo para la condición no declarada.
La aseguradora, conforme al artículo 47, debe optar y comunicar de manera expresa cuál de estas consecuencias aplica, dentro de los plazos que la propia ley y las condiciones generales establecen para el ejercicio de la rescisión, y no puede combinarlas arbitrariamente ni aplicarlas de manera retroactiva más allá de lo que la ley permite.
4.5 Plazo para el ejercicio de la rescisión
La facultad de rescisión no es indefinida. El propio artículo 47 y la práctica del ramo reconocen un plazo para que la aseguradora, una vez conocida la omisión o inexactitud, ejerza su derecho, comunicándolo de manera fehaciente al asegurado. El transcurso de dicho plazo sin que la aseguradora actúe puede derivar en la pérdida de esa facultad, lo que constituye una protección adicional para el asegurado frente al ejercicio tardío o arbitrario de esta figura.
- Recomendaciones prácticas ante una reclamación relacionada con preexistencia
5.1 Para el asegurado
- Declarar con exhaustividad toda condición, síntoma o tratamiento conocido al momento de contratar, aun cuando parezca irrelevante; ante la duda, declarar y permitir que sea la aseguradora quien determine su relevancia.
- Conservar copia del cuestionario de salud respondido y de cualquier comunicación relacionada con la suscripción del riesgo.
- En caso de rechazo o rescisión, solicitar por escrito el fundamento técnico y documental específico que sustenta la decisión de la aseguradora, incluyendo la evidencia clínica en que se basa.
- Considerar la vía de la queja ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) y, la demanda ante los tribunales competentes, cuando se estime que la aseguradora no rescindió el contrato de seguro dentro del término de los 30 días contemplados en el artículo 48 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro o, cuando se pueda acreditar fehacientemente, que si bien el padecimiento se generó antes de la contratación de la póliza, el asegurado desconocía el mismo, tan es así que no se abrió expediente médico alguno en algún hospital o institución de salud para atender dicho padecimiento.
5.2 Para la aseguradora y sus intermediarios
- Reforzar, en el proceso de venta, la explicación clara al solicitante sobre la trascendencia jurídica del cuestionario de salud, evitando prácticas comerciales que minimicen su importancia con el fin de agilizar la venta.
- Documentar con rigor técnico y clínico cualquier determinación de mala fe, evitando presunciones automáticas basadas en la sola existencia de un antecedente no declarado.
- Aplicar la consecuencia jurídica proporcional al caso concreto —exclusión específica frente a rescisión total— evitando el uso de la rescisión como respuesta genérica ante cualquier hallazgo de información no declarada.
Conclusión
Las reclamaciones por enfermedad preexistente se sitúan en el punto de mayor tensión entre dos principios que, lejos de ser contradictorios, deberían reforzarse mutuamente: la buena fe del asegurado al declarar su estado de salud, y la buena fe de la aseguradora al valorar esa declaración con criterios técnicos, proporcionales y no arbitrarios. Comprender la diferencia entre una condición debidamente declarada y amparada bajo condiciones específicas, una condición sujeta a periodo de espera, y una condición dolosamente ocultada que puede derivar en exclusión o rescisión, no es solo un ejercicio de conocimiento jurídico: es la base para que tanto el asegurado como la aseguradora puedan anticipar, con realismo, qué esperar al momento en que la salud —el riesgo más personal e inevitable de todos— se convierte en el centro de una reclamación.
Artículo elaborado con apoyo de inteligencia artificial (Claude, de Anthropic) y revisado por la Dirección de Cultura del Contrato de Seguro.