EL AJUSTADOR EN MATERIA DEL CONTRATO DE SEGURO, SU TRAYECTORIA, SUS OBLIGACIONES Y SANCIONES, CONFORME A LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y DE FIANZAS Y LA NORMATIVA DE LA CONDUSEF.

Este es un análisis profundo sobre la figura del Ajustador de Seguros en el marco del Derecho Mexicano, estructurado conforme a la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF) y la normativa de la CNSF.

1. El Ajustador en el Contrato de Seguro

El ajustador no es parte del contrato de seguro (el cual se celebra entre aseguradora y asegurado), sino un auxiliar especializado cuya función es técnica y operativa. Su intervención ocurre en la etapa de ejecución del contrato, específicamente cuando ocurre el siniestro.

Su papel es determinar si el evento reclamado encaja en las coberturas contratadas y cuantificar económicamente el daño. Aunque es designado por la institución, la ley y la ética profesional le exigen un actuar imparcial y técnico.

2. Trayectoria y Evolución Jurídica

Históricamente, el ajustador operaba bajo criterios internos de las compañías. Sin embargo, la profesionalización de la figura ha seguido una trayectoria marcada por tres etapas clave:

• Etapa de Oficio: Antes de 1935, el ajuste era empírico, realizado por inspectores de las propias compañías.
• Etapa de Registro: Con la anterior Ley de Instituciones de Seguros (1935), se empezó a requerir un registro, pero la supervisión era limitada.
• Etapa de Certificación (LISF 2013-2015): Con la entrada en vigor de la actual LISF, el ajustador se convierte en una figura regulada con obligación de certificación ante la CNSF. Hoy en día, debe contar con una Cédula vigente y su actividad está sujeta a la Circular Única de Seguros y Fianzas (CUSF).

3. Obligaciones conforme a la LISF

La Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, principalmente en sus artículos 110, 111 y 112, junto con las disposiciones de la CONDUSEF, establece las obligaciones críticas:

1. Obligaciones de Identificación y Transparencia

• Cédula Vigente: Es obligación primordial identificarse con la cédula expedida por la CNSF. Sin ella, sus actos carecen de validez oficial frente a la autoridad.
• Entrega del Folleto de Derechos: Según el Art. 112 de la LISF, el ajustador debe entregar al asegurado o beneficiario, al momento de atender el siniestro, un folleto que explique sus derechos básicos y el procedimiento de queja.

1. Obligaciones Técnicas y de Valuación

• Investigación de Causas: Determinar con precisión la causa del siniestro para verificar si no existen exclusiones (ej. agravación de riesgo).
• Valuación del Daño: Emitir un dictamen técnico sobre el monto de la pérdida, utilizando herramientas objetivas (como la Guía EBC en autos o presupuestos de obra en daños).
• Dictamen de Procedencia: Informar si el siniestro es procedente o no, basándose estrictamente en las condiciones generales de la póliza.

1. Prohibiciones y Ética (Art. 110 LISF)

• Imparcialidad: No puede realizar ajustes en siniestros donde tenga parentesco o interés económico.
• Prohibición de Pagos: El ajustador tiene estrictamente prohibido recibir dinero o gratificaciones de los asegurados para «agilizar» o «modificar» un dictamen.
• Confidencialidad: Debe resguardar los datos personales conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares.

4. Estructura de Supervisión

El cumplimiento de estas obligaciones es vigilado por dos frentes:

1. CNSF (Comisión Nacional de Seguros y Fianzas): Supervisa la capacidad técnica y legal (otorgamiento y revocación de cédulas).
2. CONDUSEF: Evalúa el desempeño y servicio a través del IDATU (Índice de Desempeño de Atención a Usuarios) y atiende las reclamaciones por malas prácticas.

¿Qué hace el ajustador al llegar al siniestro?

Cuando el ajustador llega al lugar del siniestro (especialmente en ramos como autos o daños a propiedad), su actuación debe seguir un protocolo técnico y legal muy específico. No es solo un observador; es quien levanta la «escena» para la posterior determinación jurídica y económica del contrato.

Aquí te detallo los pasos fundamentales que realiza:

1. Identificación y Protocolo Legal (Paso Obligatorio)

Lo primero que debe hacer, por mandato de la LISF, es presentarse formalmente:

• Acreditación: Debe mostrar su cédula vigente expedida por la CNSF.
• Entrega del Folleto de Derechos: Es su obligación entregar al asegurado el documento que explica sus derechos y el proceso de queja ante la CONDUSEF.

2. Medidas de Salvaguarda y Asistencia

Antes de evaluar, debe verificar la seguridad:

• Confirmar que no haya personas lesionadas. Si las hay, coordina el arribo de servicios de emergencia o entrega los pases médicos.
• Asesorar al asegurado sobre medidas para evitar que el daño se incremente (el «deber de mitigación» que dictan las leyes de seguros).

3. Inspección Ocular e Investigación de Causalidad

Esta es la parte técnica más crítica. El ajustador debe reconstruir los hechos:

• Toma de fotografías: De la posición final de los vehículos o bienes, de los daños específicos y del entorno (señalizaciones, estado del pavimento, etc.).
• Entrevista a las partes: Recaba la declaración del asegurado y de los terceros involucrados para contrastar versiones.
• Análisis de coherencia: Verifica que los daños físicos coincidan con la mecánica del accidente narrada (aquí es donde se detectan posibles intentos de fraude).

4. Determinación de Responsabilidad (En Siniestros de Autos)

Si hay terceros involucrados, el ajustador utiliza la Guía de Deslinde de Responsabilidades:

• Analiza el Reglamento de Tránsito local.
• Determina si el asegurado es responsable, afectado o si hay responsabilidad compartida.
• Negocia con el ajustador de la otra compañía (si la hay) para llegar a un acuerdo basado en convenios de valuación y deslinde.

5. Verificación de la Póliza y Coberturas

En el sitio, el ajustador consulta el sistema para confirmar:

• Que la póliza esté vigente y pagada.
• Que el conductor esté autorizado (por ejemplo, que tenga licencia).
• Que el riesgo ocurrido no sea una exclusión (como estar bajo el influjo del alcohol o participar en carreras).

6. Documentación y Cierre de la Visita

Antes de retirarse, debe formalizar lo ocurrido:

• Levantamiento del Acta de Choque o Informe de Siniestro: Documento donde se asientan todos los hechos.
• Expedición de Órdenes de Servicio: Si el siniestro procede, entrega la orden para el taller, la orden de grúa o el pase para el hospital.
• Información sobre el Deducible: Explica al asegurado el monto que deberá cubrir y los pasos siguientes (seguimiento en taller o fecha de valuación de daños).

¿Qué NO debe hacer un ajustador?

• Recibir dinero: No puede solicitar ni aceptar gratificaciones.
• Presionar para firmar: No debe obligar al asegurado a firmar una declaración con la que no esté de acuerdo.
• Dictar sentencia final: Su función es técnica; si hay una discrepancia grave, el caso puede pasar al área jurídica o a una instancia superior (como un peritaje tercero).

 

Si el ajustador no cumple con sus obligaciones, ¿recibe alguna sanción?

Efectivamente, el ajustador no opera en un vacío legal. Al ser una figura regulada y certificada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), el incumplimiento de sus obligaciones acarrea sanciones que pueden ser de carácter administrativo, pecuniario o incluso penal.

Las sanciones se dividen principalmente en tres niveles:

1. Sanciones Administrativas (Sobre su Cédula)

Es el control más directo que tiene la autoridad sobre su ejercicio profesional. Según la LISF y la CUSF, la CNSF puede aplicar:

• Amonestación: Un llamado de atención formal que queda en su expediente.
• Suspensión: Se le inhabilita para ejercer por un periodo determinado (meses o años). Esto ocurre frecuentemente por falta de actualización en su capacitación o faltas éticas moderadas.
• Revocación de la Cédula: Es la sanción más grave. Se le retira definitivamente el permiso para trabajar como ajustador. Esto sucede en casos de dolo, fraude, o reincidencia grave en malas prácticas.

2. Sanciones Económicas (Multas)

Tanto el ajustador como la institución de seguros pueden ser multados:

• Multas de la CNSF: La ley establece multas calculadas en Unidades de Medida y Actualización (UMA) por incumplir con el registro o por proporcionar información falsa.
• Responsabilidad Solidaria: Si el ajustador comete un error u omisión que perjudica al asegurado (por ejemplo, no entregar el folleto de derechos), la CONDUSEF puede sancionar a la Aseguradora, ya que esta es responsable de los actos de sus auxiliares. Posteriormente, la aseguradora puede repetir (cobrar) contra el ajustador.

3. Sanciones Penales y Civiles

Si el actuar del ajustador cruza la línea hacia el delito, entra en el ámbito judicial:

• Fraude: Si el ajustador se colude con un tercero para simular un siniestro o inflar daños, se enfrenta a penas de prisión.
• Cohecho: Solicitar «mordidas» o dinero para cambiar un dictamen es un delito.
• Responsabilidad Civil: El asegurado puede demandar al ajustador por daños y perjuicios si un dictamen técnico deficiente y mal intencionado causa una pérdida económica injustificada.

¿Cómo se activa el proceso de sanción?

El camino habitual para un asegurado inconforme con el actuar de un ajustador es:

1. Queja ante la Unidad Especializada (UNE): De la propia aseguradora.
2. Queja ante CONDUSEF: Por malas prácticas o incumplimiento de obligaciones informativas.
3. Denuncia ante la CNSF: Si se detecta que el ajustador no tiene cédula vigente o ha violado reglamentos técnicos de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas.

Dato Importante: El IDATU (Índice de Desempeño de Atención a Usuarios) de la CONDUSEF toma muy en cuenta las quejas sobre ajustadores para calificar a las aseguradoras. Un mal ajustador baja la calificación de toda la compañía, lo que suele motivar a las instituciones a ser muy estrictas con su personal.

¿Cuál es el procedimiento específico para presentar una queja formal ante la CNSF o CONDUSEF contra un ajustador?

Es fundamental conocer la ruta legal exacta, ya que una queja mal presentada puede ser desechada por falta de forma. El proceso varía dependiendo de si buscas una conciliación económica (CONDUSEF) o una sanción administrativa/profesional (CNSF).

Aquí tienes el desglose paso a paso:

1. Vía CONDUSEF: El enfoque en el Usuario

Se utiliza cuando el actuar del ajustador afectó tus derechos como consumidor (ej. no te entregó el folleto de derechos, te presionó para firmar o su dictamen es infundado).

El Procedimiento:

1. Reclamación Inicial: Puedes presentarla en el portal de Queja Electrónica o de forma presencial.
2. Documentación: Debes adjuntar identificación oficial, la póliza, y muy importante: el acta de choque o informe del ajustador donde consten sus datos.
3. Gestión Ordinaria: La CONDUSEF envía la queja a la aseguradora. Esta tiene un plazo de aproximadamente 20 días hábiles para responder.
4. Audiencia de Conciliación: Si la respuesta de la aseguradora no te satisface, se cita a una junta para llegar a un arreglo. Aquí es donde se puede cuestionar técnicamente el reporte del ajustador.

2. Vía CNSF: El enfoque en la Cédula y la Ley

Esta vía es más técnica y busca que la autoridad supervise la capacidad legal y ética del ajustador. Se usa si sospechas que el ajustador no tiene cédula, se portó de forma deshonesta o violó la LISF.

El Procedimiento:

1. Denuncia Técnica: Se presenta un escrito ante la Dirección General de Vigilancia de la CNSF.
2. Pruebas de Incumplimiento: Debes señalar qué artículo de la LISF o de la CUSF se violó (por ejemplo, el Art. 110 por falta de imparcialidad).
3. Proceso de Inspección: La CNSF abre un expediente. Si se comprueba la falta, se inicia un proceso sancionador que puede culminar en la suspensión o revocación de su cédula.

3. Puntos clave para que tu queja sea efectiva

Para que el recurso prospere, es vital documentar los siguientes detalles del ajustador en el momento del siniestro:

• Nombre completo y número de cédula: (Puedes verificar si su cédula es real en el portal «Sistema de Cédulas» de la CNSF).
• Hora de llegada y de salida: Para contrastar con los registros de la cabina de la aseguradora.
• Evidencia visual: Fotos o videos si el ajustador se negó a identificarse o si actuó de forma prepotente.
• Folleto de Derechos: Si no te lo entregó, menciona específicamente esta omisión, ya que es una violación directa al Art. 112 de la LISF.

Comparativa de Vías de Acción

Aspecto	CONDUSEF	CNSF
Objetivo	Que te paguen o respeten el contrato.	Que sancionen al ajustador profesionalmente.
Resultado típico	Convenio o dictamen de protección.	Multa al ajustador o pérdida de su licencia.
Complejidad	Media (enfocada al servicio).	Alta (enfocada en leyes y reglamentos).

Resumen de Obligaciones Críticas (Tabla)

Obligación	Fundamento / Fuente	Consecuencia de Incumplimiento
Identificación	Art. 110 LISF	Nulidad del acta de ajuste
Entrega de Folleto	Art. 112 LISF	Sanción administrativa a la aseguradora
Dictamen Técnico	CUSF	Posibilidad de impugnación por el asegurado
No Discriminación	Ley General de Seguros	Queja ante CONDUSEF / Sanción

Nota: En caso de que un ajustador entregue una Carta de Improcedencia, esta debe estar debidamente fundada en el contrato y en los hallazgos técnicos del ajuste, permitiendo al asegurado iniciar un proceso de defensa si los argumentos no son sólidos.

FUENTE: https://gemini.google.com/app/e801e79f8bd9c58e?utm_source=app_launcher&utm_medium=owned&utm_campaign=base_all